燃气经营许证年检申报表.doc

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1、燃气经营许可证年检申报表申请单位：（公章）申请日期：填报人：联系电话：潮州市住房和城乡建设局制填表说明一、企业名称要填全称，各项情况、数字要如实填写，用钢笔或毛笔，字迹要清楚。二、有关栏目的解释1、“储气场所”是指燃气储存的地址，如企业工商注册地址与燃气站地址一样的，“储气场所”可与企业地址内容一致。2、“投保类型”、“保额”、“保险公司名称”，是指燃气企业为提高本单位的抗风险能力，所投保的安全责任相关保险情况。3、“经营方式”，燃气企业根据本单位原许可的经营方式，在相应的栏目内打“√”。4、“主干管长度”，此栏目只要

2、求管道供气企业填写，“主干管”是指市政中压以上的燃气管道。5、“上年度落实隐患整改情况”，此栏目要求燃气企业按照上年度已落实整改的情况如实填写，表述为“整改时间，整改内容或更改设备，整改资金”。6、“燃气储存设施设备情况”，此栏目要求燃气企业填写贮罐、残液罐、烃泵、压缩机等设施设备情况。设备规格或型号不同的，应分别填写。7、“消防应急设施设备情况”，此栏目要求燃气企业填写消防水池、消防水泵、紧急切断装置等设施设备情况。设备规格或型号不同的，应分别填写。8、“应急抢险人员情况”、“应急抢险设备情况”，此栏目要求燃气企业按

3、照本单位应急队伍情况如实填写。设备规格或型号不同的，应分别填写。三、随表须附上以下材料1、《燃气经营许可证》或《燃气使用许可证》副本（原件）；2、《营业执照》副本（复印件）；3、《充装许可证》副本（复印件）；4、《压力容器使用许可证》（复印件）；5、场地使用证或租赁合同（复印件）；6、技术、安全等主要负责人职称证书及任职文件，各类操作人员的资格证书、劳动合同（复印件）；7、上年度燃气经营（使用）和安全生产总结（原件）；8、《燃气经营许可证》、《燃气使用许可证》期满需要换证的，企业应提交书面申请，内容包括近三年企业经营（

4、使用）、管理情况等（原件）。以上资料按次序装订成册，复印件一律加盖单位公章。一、企业基本情况企业名称企业性质详细地址联系电话营业执照号注册资本金储气场所占地面积M3储气规模M3（×M3，×M3）主干管长度Km投保类别保额保险公司名称法人代表职称手机号码安全负责人职称手机号码技术负责人职称手机号码经营方式□批发□瓶装气充装□管道供应□自用气源类型:上年度燃气销售或使用量吨上年度落实隐患整改情况共投入整改资金万元;完成隐患整改处;主要整改部位:二、企业人员情况主要负责人姓名性别年龄专业职称持证上岗情况发证单位证书编号企业负

5、责人安全负责人技术负责人财务负责人经营负责人各班组负责人员情况姓名性别年龄职务学历持证上岗情况发证单位证书编号企业在岗职工人数具有专业技术职称人数职工持证上岗人数三、企业主要设施燃气储配设施设备情况设施或设备名称型号或规格数量使用证有效期限　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　消防应急设施设备情况设施或设备名称型号或规格数量配置场所四、应急抢险队伍情况企业应急抢险队伍情况姓名性别年龄职称技术工种持证上岗情况发证单位证书编号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　企业应急

6、抢险设备情况设施或设备名称型号或规格数量配置场所企业法定代表人声明本人（身份证号码）郑重声明，此次填报的《燃气经营许可证年检申报表》及附件材料、数据、内容是真实的，如有虚假，本人及本企业愿接受燃气行政主管部门及其他有关部门依据法律法规给予的处罚。企业法定代表人（签名）：(盖章)年月日企业所在地主管部门初审意见（盖章）年月日市级主管部门审批意见（盖章）年月日备注