形象授权书样本.doc

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1、授权书授权人：被授权公司名称：拍摄时间：年月日肖像权授权使用期限：自拍摄完成之日起一年肖像权授权使用范围及发布载体：u平面广告，用于所有平面广告媒体（报纸，杂志）u互联网广告，用于国内商业网站，*************网站u用于店内促销u*************内部使用u*************的国内和国际商业活动本人在此授权成都蜀都乳腺医院有限责任公司以及其授权的其他第三方，在将本人的肖像（包括但不限于以虚构或实际的姓名、以虚构的身份等任何形式出现）进行编辑，并在前述的使用范围内及发布载体上进行以商业用途的使用。本人

2、知悉，在收到本授权书后*************没有义务必须要使用本人的肖像进行前述商业活动。本人在此确认，本人对于包含本人肖像的任何相关广告作品没有任何知识产权，该广告作品的知识产权属于*************及其授权的其他第三方。本人在此承认，对于在*************及其授权的其他第三方所完成的广告作品中出现的本人肖像不可辨认、失真及其他情况，本人不会向*************及其授权的其他第三方追究任何法律责任；除非本人能够证明上述情况的出现，是由于*************及其授权的其他第三方出于恶意，并

3、是为使本人遭受公众嘲笑、或是为诋毁本人形象、或是为损害本人声誉为目的的。本人在此承诺，本人签署本授权书时，在授予*************以及其授权的其他第三方任何权利时，不受其他合同的约束，即本人在此授权及承诺行为是完全有效的，否则本人将承担赔偿由此给*************及其授权的其他第三方造成的全部损失的责任。本人在此承诺，在本授权书中的肖像权使用期限届满后，如果*************以及其授权的其他第三方仍然选择使用本人肖像的，共享有优先与本人签订肖像权使用许可合同的权利。本人在此申明，本人已超过18周岁，有

4、权以本人名义签署本授权书，本人进一步声明，在签署本授权书之前已经阅读并理解本授权书内容。授权人（签名）：授权日期：年月日