上海市居家老服务补贴申请表.doc

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1、附件四上海市居家养老服务补贴申请表区县/街道：申请人姓名：编号：申请日期：1上海市民政局制上海市居家养老服务补贴申请表～服务申请人填写～一、个人资料姓名身份证号码性别社保卡号民族受教育程度□文盲□略识文字□能读写最高学历出生年月曾从事职业籍贯婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚户口所在地区(县)街(镇)居(村)委详细地址路(村)弄号室邮编住宅电话移动电话代理人姓名与你的关系详细地址路(村)弄号室邮编住宅电话移动电话二、目前生活状况经济状况□退休金□子女补贴□亲友资助□其他补贴居住状况□与子女生活□与

2、配偶生活□与亲戚朋友生活□独自生活住房性质□产权房□租赁房□廉租房□私房2居表1号07版上海市民政局制二、目前生活状况（续）帮助照料●您需要帮助时（包括患病时）能否得到照料；□能□不能●如有，谁帮助照料；□子女□配偶□亲友邻居□服务机构□其他：就医方式□家庭病房□社区医生□外出就诊习惯就诊的医院：三、服务申请申请次数□首次□第二次□第三次□第四次申请原因□年老体弱□身体疾病□精神（疾病）□智障□肢残服务需求□日常生活照料□生活护理照料□精神照料□康复照料□社交帮助服务模式□上门服务□日托服务四、

3、申请人承诺●保证不提供虚假资料；●愿意向照料人/机构提供个人详细资料；●为了审批经费补贴我同意对我及我家庭的经济状况进行了解；●我同意将申请书提供给有关机构作服务审批、需求评估及服务安排之用。申请人或/和代理人同意以上承诺。申请人签名：（盖章）日期：代理人签名：（盖章）日期：居表1号07版3上海市民政局制～管理机构人员填写～五、经济状况审核审核低保审核低收入街道（乡镇）社会救助管理所意见：申请人是否属“低保对象”：□是（审核结束，请签名确认）□不是（请继续审核下面情况）申请人是否属“低收入对象”

4、：□不是（请转用自费服务申请表）□是（请在下面说明具体情况）描述经济困难原因：负责人签名：（盖章）日期：六、养老需求评估结果自理能力（首次）（复检）评估照料等级（编号：）：□正常□轻度□中度□重度评估报告结果（编号：）：□正常□轻度□中度□重度4居表1号07版上海市民政局制七、服务补贴审批结果街(镇）初审意见（首次评估）街道（乡镇）居家养老服务中心审批意见：□建议批准（服务补贴申请）原因：申请人通过经济审核和需求评估建议内容补贴金额：提供服务模式：□居家养老□机构养老补贴开始日期：□建议否决（服

5、务补贴申请）原因：□不符合低保或低收入情况□不符合身体不能自理情况负责人签名:(签章)日期:街(镇）初审意见（复检评估）街道（乡镇）居家养老服务中心审批意见：□建议批准（服务补贴申请）原因：申请人通过经济审核和需求评估建议内容补贴金额：提供服务模式：□居家养老□机构养老补贴开始日期：□建议否决（服务补贴申请）原因：□不符合低保或低收入情况□不符合身体不能自理情况负责人签名:(签章)日期:居表1号07版5区(县）审批决定（首次评估）区（县）居家养老服务中心审批意见：□批准（服务补贴申请）原因：申请

6、人通过经济审核和需求评估批准内容补贴金额：提供服务模式：□居家养老□机构养老补贴开始日期：□否决（服务补贴申请）原因：□不符合低保或低收入情况□不符合低保或低收入情况负责人签名：（盖章）日期：区(县）审批决定（复检评估）区（县）居家养老服务中心审批意见：□批准（服务补贴申请）原因：申请人通过经济审核和需求评估批准内容补贴金额：提供服务模式：□居家养老□机构养老补贴开始日期：□否决（服务补贴申请）原因：□不符合低保或低收入情况□不符合低保或低收入情况负责人签名：（盖章）日期：65居表1号07版上海

7、市民政局制