急诊病历书写课件.ppt

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1、急诊病历书写内容及要求北京市仁和医院黄旭俊1概述病历书写的基本原则和要求病历书写注意事项病历书写常见问题规范病历书写的对策与建议2一、概述3门诊病历是患者在各级各类医疗机构门诊诊治、检查或进行健康（医疗）咨询过程的医学记录。为了保持患者诊治疾病的连续性，降低患者就诊费用，加强门急诊病案的质量管理，应统一使用《北京市地区医疗机构门急诊病历》。4何为病历？病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统

2、记录。5病历的重要性：1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。6病历书写的种类：住院病历完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。门诊病历（包括急诊病历）7二、门（急）诊病历书写的基本原则和要求8门（急）诊病历记录分类：初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅

3、助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。9急诊病历书写时间急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。10抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。11格式与书写要求12㈠封面内容及书

4、写要求封面内容：左上角应为医疗机构统一标志（北京地区医疗机构门急诊病历手册）；患者一般自然项目（包括：姓名、性别、出生年月、单位或住址、药物过敏）；在本市任何医疗机构首诊、复诊或领取检查结果时均请出示本手册等。见图：1314㈡封页内容医学知识或公益性宣传见图：1516㈢病历记录页内容及书写要求内容：用横虚线将页面分为20行，包括：医疗机构名称，科室名称，就诊日期：年、月、日、时、分。见图：1718㈢病历记录页内容及书写要求书写要求主诉、现病史、既往史、药物过敏史、特殊情况须记录个人史及家族史、体格检查、辅助检

5、查、初步诊断、处置意见和医师签名。19㈢病历记录页内容及书写要求书写要求1、主诉：患者本次就诊的主要症状（体征）及其持续时间需要单独一行，简明扼要20㈢病历记录页内容及书写要求书写要求2、现病史、既往史、药物过敏史、特殊情况须记录个人史、月经史及家族史;需要单独一段，内容详细具体21㈢病历记录页内容及书写要求书写要求3、体格检查：根据病人的病情需要测体温（T）、脉搏（P）、血压（Bp）及一般情况、心、肺、腹、脊柱、四肢及专科情况。重点书写与本次疾病相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。22㈢病历记录页内容及书

6、写要求书写要求4、初步诊断：明确诊断的要写明疾病的全称，诊断须用中文书写，英文诊断要有中文对照，如诊断为“××XX待查”，须在“××待查”下面写出临床首先考虑的疾病诊断。23㈢病历记录页内容及书写要求书写要求5、处置：记录检查项目及治疗措施。药物治疗要有药物名称、剂量、规格、用法、用量。有创检查须签署知情同意书。操作要有记录。重要病情要有交代病情的记录。开据诊断证明及休假证明时应记录在案。24㈢病历记录页内容及书写要求书写要求6、医师签全名且清晰可辨。必须有上级医师签名时，应在医师签名左上方“/”上签有上级医

7、师签名。25㈣化验检查报告单内容及粘贴要求见图：化验检查报告单应在化验检查粘贴页内粘贴；粘贴单表头内容包括：患者姓名、性别、年龄；各种辅助检查报告单应叠瓦式粘贴，每张报告单页眉间隔0.5㎝；在检验报告单的最上方标出化验检查日期和项目。如为阳性结果须在项目前标注红色“Δ”；检验报告单的粘贴必须整齐，不能超出粘贴纸的边缘。2627㈤复诊病历病史：主要记录上次诊治后的病情变化和治疗反应。与前次症状、体征相同者可用“病史同前”来表述。体检：着重记录原来阳性体征的变化和新出现的阳性体征。需补充的实验室及其他辅助检查项目

8、。诊断与处理措施要求与初诊要求相同。28㈥封底内容内容：北京市公共卫生公益电话等资料，右下角为印制企业名称，第×版第×次印刷，北京市卫生局监制字样。见图：2930三、病历书写注意事项31病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整：1.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。2.首页应包括姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址