医疗风险防范管理办法.doc

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1、宁波象山港妇产医院.医疗风险防范管理方案为了及时有效地识别、评估、分析、处理和监控医疗风险，提高医务人员对医疗风险的防范意识和能力，保障医疗安全。依据相关卫生管理法律法规，联系医院实际，制订本方案。一、医疗风险识别与监测范围（一）临床可能遇到情况1、边缘性疾病或涉及两个及以上专业（科室）疾病者；2、一日内因同一症状来诊两次以上或近期因同一症状反复来诊者；3、两个及以上专业（科室）医生会诊意见不一致者；4、不配合检查或诊疗者；5、孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者；6、家属在治疗方案的选择上不一致；

2、7、对医务人员不信任或已有不满情绪者；8、本人或家属对治疗期望值过高或过于要求积极治疗者；9、交代病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者；10、病情复杂，可能发生纠纷者；11、住院预交金不足者，已经产生医疗欠费者；12、需使用贵重自费药品或材料者，或医疗费用个人负担较多者；13、由于交通事故有可能推诿责任者；14、诊疗过程中病情加重、可能或已经出现并发症或出现新的问题；15、入院一周内仍诊断不清或治疗效果不佳；16、病情疑难、危重、急症及其他高风险病人；或上述病人行特殊检查和处理及转诊时。17、预

3、计治疗效果不佳或预后难以预料者；18、酗酒者；19、无法提供详实病史；20、过于挑剔者、偏执型人格、艾滋病、精神病、有自杀倾向患者。（二）临床工作中存在缺陷时1、院内急会诊未按时到达；2、出现各种医疗意外时；3、麻醉、护理、手术和各种有创诊疗的严重并发症；4、非计划再次手术；5、重大、疑难、复杂、危重等手术未经术前讨论和审批；6、病人身份识别错误；7、出现输液反应或药物不良反应；8、使用药品、剂量、剂型、浓度错误；9、急救药品不能及时到位或失效；10、发现前任医生诊疗有缺陷。（三）医院感染1、重

4、大、特殊的医院感染（传染病院内扩散）；2、多重或泛耐药菌株感染；3、违反消毒、隔离、预防规定。（四）医技部门1、“危急值（像）范围”检查结果；2、医学标本错误、缺失，不能正常检测；3、医用试剂或材料不合格，保管不当。4、各项指征与检查结果不一致、报告单信息错误或不准确，报告结果漏误诊。（五）药剂1、处方、医嘱（剂量、剂型、浓度、用法、配伍、禁忌症等）错误，调剂差错；2、严重的药物不良反应；3、药物存放不当，效期已过。（六）仪器、设备、器械1、医疗仪器、设备运转异常；2、医用器械使用不正确；3、医

5、用耗材、内置物不合格。4、对一次性用品、低值易耗品、仪器设备使用前和使用中发现存在问题或隐患的。（七）医患矛盾1、医疗损害争议；2、医疗质量投诉、医疗纠纷；3、患者满意率明显下降；4、患者占床不出院，高额医疗费拖欠。（八）后期保障1、供电、供气、供水故障；2、防滑跌未禁示或未采取措施；3、应急逃生通道不畅或设施失效；4、其它不良事件如网络故障等。二、医疗风险报告与分析评估（一）风险报告医疗风险信息来源于医务人员在诊疗过程中自我查找、同事提醒、科室自查和医院各职能部门对医疗风险因素监查，院领导查房

6、以及患者反馈等方面。各科室、各岗位、各医务人员对发现存在的医疗风险情况，应高度重视，及时采取措施规避或化解医疗风险，必要时及时报告科室领导或相关职能部门或/和分管领导或总值班（节假日、双休日）。（二）风险分析评估各科室、各职能部门对上报或检查掌握的医疗风险资料进行评估，进一步了解事情因由，出现医疗风险的性质和根源，分析可能出现的后果及如何化解。严重的或带有共性问题，及时报告分管院领导，必要时提交医院管理委员会讨论，通报提醒其他科室。三、风险处理即时适当的干预与处理是医疗风险防范管理的重要环节，直

7、接影响风险控制的作用和成效，发生风险的当事人、科室和职能部门应根据岗位职责，有关规章制度和规定，确定处理方式，并及时作出有效的干预和采取必要防范措施，具体处理程序如下：（一）临床类风险涉及门诊和临床各科室，科主任、护士长应及时掌握情况，必要时及时向医务科、护理部上报，并采取积极的干预措施；按首次负责制等相关制度和规定处理；积极组织有效救治，尽量减少风险给病人带来的损害；加强病人管理，尽可能弥补相应手续和告知；及时调整补充药、械，并按要求正确使用等。职能部门按“医疗质量控制实施方案”标准予以考核处

8、理。（二）医院感染风险各临床科室及消毒供应室，将发生的院感风险，立即上报院感科，院感管理部门迅速查明原因，采取消毒、隔离、防护等措施，督促临床科室及时调整抗菌药物使用，全力救治病人，纠正、改进消毒、隔离、灭菌等不符合情况。（三）医技部门风险各医技科室检出危急值（像）立即通知有关医师或科室，并进行必要的复检核实，相关临床科室即刻采取或调整治疗措施。医务科按危急值报告制度考核。出现标本缺失、试剂缺陷、检验数值与临床表现不符等情况，应及时上报医务科，立即查明原因，尽力纠正，有关科室按“医技科室工作质量