超声新技术的临床应用(病例互动)东方医院

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1、超声新技术的临床应用病例演练上海同济大学医学院附属东方医院刘怡课程目标在该课件学习结束后，您应该掌握：超声新技术的临床应用在心脏病的检查中，各种超声新技术的优缺点，在实践中如何正确运用互动病例及解析互动病例1请思考……患者，男，63岁，有扩心病史十余年，近半年来心衰加重。临床欲行CRT治疗。心电图：完全性右束支传导阻滞。超声心动图检查：左房室内径明显增大，中量二尖瓣反流，LVEF25%。CRT检测指标如下图所示。请问：下图是用何种技术行同步化检测的：A.组织多普勒显像技术(TDI)B.实时三维超声心动图(RT-3DE)C

2、.二维斑点追踪技术（STI）D.速度向量成像技术(VVI)解析正确选择：BA.组织多普勒显像技术(TDI)解析：组织多普勒成像可以测量心肌不同部位的峰值收缩速度和与峰值收缩速度对应的时间及其与心电活动的关系。根据这些变化，准确提供心肌电-机械藕联的信息来评估室内的不同步运动。具体方法如下：在心尖四腔、两腔以及心尖长轴切面，对左室6个基底段，6个中间段共12个节段进行评估。每个采样容积上测量体表心电图QRS起始到收缩期峰值速度的间期(Ts)。常常通过两大类指标评价室内不同步：(1)Ts最大差值：12节段中任意两个节段的Ts

3、相差的最大差值＞100ms时定义为室内不同步。(2)计算所有12节段的Ts标准差(Ts-SD)，当Ts-SD＞32.6ms定义为室内不同步。上图正常人心尖四腔切面示室间隔与左室侧壁达峰时间一致；下图不同步患者心尖四腔切面示室间隔与左室侧壁达峰时间不一致组织多普勒显像技术(TDI)解析B.实时三维超声心动图(RT-3DE)解析：实时三维超声心动图可以克服二维超声的不足，在同一心动周期同时显示左室各节段，并评价各节段容积的变化规律，以此检测左室收缩的机械同步性。此项技术通过定量比较左室各节段自QRS起点到各节段最小容积的时间

4、间期，以期直接定量和比较各节段的最大收缩(峰缩)时值。正常人的各节段时间-容积曲线排列有序，步调一致，各节段几乎是同时达到收缩末最小容积，各节段达到最小容积的时间相差很小。而心力衰竭患者，时间-容积曲线杂乱无章，各节段达到收缩末最小容积的时间差异较大，明显长于正常人。此患者的时间-容积曲线排列较杂乱，各节段达到最小容积的时间点分散。解析C.二维斑点追踪技术（STI）解析：该技术能定量比较左室各节段自QRS起点到各节段心肌的最大应变时间来量化不同步。心肌的最大应变是一个直接的机械收缩功能指标。虽然应用组织多普勒也可分析心肌

5、的应变，但由于多普勒有赖于声束角度的局限性，在实际应用中颇为困难。改用先进的二维斑点追踪技术，可克服声束角度的局限性。它可供定量比较各部位心肌的最大应变时值，自QRS起点到心肌最大应变的时间间期，也即峰缩时间。由于它不受声束角度的限制，可提供在一个切面上多节段的峰缩时间比较，甚至可比较在同一个胸骨旁左室短轴切面上的6个节段。最近的研究显示，径向应变达峰时间的差值能预测CRT的疗效，进一步的研究正在进行中。2D-STI左室径向收缩期峰值应变图；上图表示到达径向峰值应变时间一致；下图表示到达径向峰值应变时间显著不同二维超声斑

6、点成像技术（2D-STI）解析D.速度向量成像技术(VVI)解析：目前临床对心脏运动的研究已从单纯对长轴、短轴单平面评价转向对三维空间心肌运动的研究，速度向量成像技术是晚近发展起来的从事研究心脏结构力学角度来分析心脏局部、整体功能的一项超声心动图新技术，它利用超声像素的空间相干、斑点追踪及边界追踪等技术，能定量分析心脏的旋转角度和速度，使我们对心脏机械运动的同步性的认识有了一个全新的角度和视野。舒先红等利用VVI技术对健康人和心力衰竭患者的同步性进行了研究。健康人不论在长轴还是短轴，同一切面上各室壁节段的速度向量大小相近

7、，方向同步。心力衰竭患者在CRT治疗前，病变心肌的速度向量明显减低，方向不同步。经CRT治疗后，长轴、短轴和圆周方向的同步性得到改善，达峰时间显著缩短。实践提示超声心动图在CRT中的临床应用CRT术前指导患者的筛选CRT术中指导电极的放置CRT术后优化互动病例2患者，男，61岁，近半年来有反复胸闷、气促，活动后加重。查体示：心尖部于收缩期可闻及3/6级吹风样杂音。心电图示：房颤。心超检查示：双房增大，心室不大。室间隔及左室游离壁不厚，静息状态下未见明显节段性室壁运动异常。各瓣膜回声及活动未见异常。LVEF=55%。Dop

8、pler超声示：中量二尖瓣反流，中量三尖瓣反流，估测肺动脉收缩压61mmHg。请问：房颤患者的左室舒张功能怎样测定？A.DTB.E/E’C.VpD.以上均可解析正确选择：DA.DT解析：E峰减速时间（Deceleratingtime,DT），如果左室顺应性降低或左心房压力明显增高，则快速充盈DT缩短，DT和肺毛细血管