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1、腰椎间盘突出症中医诊疗规范【定义】因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出压迫或刺激神经根、马尾神经,而引起以腰腿痛为主要表现的疾病,中医称为偏痹、腰腿痛。常见于L4—5及L5—S1间隙。【病因】一、传统医学:中医学认为:气血、经络与脏腑功能的失调与腰痛的发生有密切的关系,引发本病的原因,l就是外伤;2就是劳损;3就是肾气不足、精气衰微、筋脉失养;4为风、寒、湿、热之邪流注经络,使经络困阻,气滞血瘀,不通则痛。《灵枢·百病始生》:“就是故虚邪之中人也⋯⋯留而不去则传舍于输,在输之时,六经不通,四肢则肢节痛腰脊乃强。”《诸病源候论·腰脚
2、疼痛候》:“肾气不足,受风邪之所为也,劳伤则肾虚,虚则受于风冷,风冷与正气交争,故腰脚痛。”二、现代医学:内因:①、间盘先天发育异常。②、间盘退变髓核含水量减少,弹性与抗负荷能力减退。外因:①、一次较重的外伤。②、反复多次轻度外伤,积累性损伤。③、寒冷刺激。1【病理变化】l、突出前期:髓核瘢痕样结缔组织,变性纤维环反复损伤、变薄、产生裂隙,病人可有腰部不适或疼痛,无放射性下肢痛。2、突出期:神经根发生急性创伤性炎症反应,充血、水肿、变粗与极度敏感。3、突出晚期:①、突出物纤维化、钙化。②、椎间盘整个变性,纤维环皱缩,椎体上下面骨质
3、硬化,边缘骨质增生,形成骨赘。③、神经根发生粘连、变性、萎缩,其支配区运动、感觉丧失。④、黄韧带肥厚为继发病变。⑤、椎间关节退变与增生,因间盘突出后,椎间隙变窄,椎间关节代偿性负荷增加。⑥、继发性椎管狭窄。【分类】2根据突出的方向与部位分类1、旁侧型突出:突出物位于间盘的后外侧,压迫神经根,引起放射性腿痛。①、根肩型:突出物位于神经根的外前方(肩部),将神经根向后侧挤压,脊柱多向健侧弯,向患侧突。②、根腑型:突出物位于神经根的内前方(腋部),将神经根向后外侧挤压脊柱多向患侧弯,向健侧突。③、根前型:突出物位于神经根的前方,将神经根
4、向后侧挤压,脊柱生理前突消失,前后活动均受限,多无侧弯畸形。2、中央型突出①、偏中央型:偏于一侧,主要压迫一侧神经根及马尾神经或两侧均受压,但一侧较轻,一侧较重。②、正中央型:位于正中央,压迫两侧神经根与马尾神经。大小便功能障碍,鞍区感觉障碍。【临床表现】一、症状与体征1、腰痛与放射性腿痛特点:①、根性放射痛。②、疼痛与腹压有关。3③、疼痛与活动、体位有明显关系。2、跛行:患肢不能正常迈步及负重,常需扶拐行走。3、腰肌痉挛、脊柱畸形与活动受限。4、棘突间旁侧压痛与放射痛。5、神经功能损害。①、运动;受累神经所支配的肌肉发生萎缩。②
5、、感觉:受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失。③、反射:L4一5胫后肌L5一S1跟腱L3一4膝。二、常用检查方法及体征1、直腿抬高试验(lasegue征)2、直腿抬高加强试验3、屈颈试验三、辅助检查1、X线检查:腰椎正侧位片①、腰椎外形改变:侧弯畸形、生理前凸减少或消失、严重可后凸。②、椎间隙宽度改变:椎间隙可变窄、间盘退变。③、椎体前后上下缘骨质增生,呈唇样突出。4④、小关节突增生肥大硬化;为间盘退变或突出的继发变化。2、CT可清楚地显示间盘突出的部位、大小、形态与神经根、硬膜囊受压移位的情况,同时可显示椎板及黄韧带肥厚、
6、小关节增生肥大,椎管及侧隐窝狭窄等情况。3、MRI可更细致地显示间盘、神经很及其神经周围的硬膜囊外脂肪等组织。【诊断】(一)、需解决的问题1、肯定腰腿痛确系由间盘突出症引起、确实能识别与排除结核、肿瘤、脊椎滑脱、脊椎裂等疾患。2、确定突出的平面,明确定位。3、确定突出的类型。4、有无合并疾病的存在、椎管狭窄、滑脱。(二)、诊断要点1、有腰部外伤、劳损或感受风寒史,多数有慢性腰痛史。2、腰痛合并下肢放射痛,放射至小腿或足,腹压增加疼痛加重。3、棘突间有明显压痛点,同时向下肢放射。直腿抬高及加强试验阳性。54、下肢受累神经支配区域的感
7、觉、运动及反射改变。病程长者可出现肌萎缩。5、X线片排除腰椎其她病变。CT显示间盘突出的部位及程度。【鉴别诊断】1、骶髂关节劳损:无明显放射痛,无肌力、感觉及反射改变,压痛点在骶髂关节,不在棘突旁。2、梨状肌综合征:臀部压痛、臀肌萎缩、无棘突压痛、梨状肌紧张。3、腰椎结核:结核症状:低热、盗汗、消瘦、血沉加快,X线片骨质破坏、椎间隙变窄。4、椎管肿瘤:椎管内肿瘤、椎管外肿瘤。渐进加重,与腰部活动无关,休息也不能缓解.MRI可鉴别。5、腰椎管狭窄:间歇性跛行、弯腰痛缓、症状多、体征少。【治疗】一、保守治疗1、适应症:①、初次发作,或
8、病程短者。②、病程较长,但症状体征较轻者。6③、经影像学检查突出物较小。④、不能施行或不同意手术者。2、方法:(l)、理筋手法:牵引按压法、颤腰法、斜扳法。(2)、固定方法:绝对卧硬板床休息,大小便均不应坐立:2～3周后在腰围保护下下床活动.(3)
