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1、伤寒诊疗指南简介伤寒就是由伤寒杆菌引起得急性消化道传染病。主要病理变化为全身单核—巨噬细胞系统得增生性反应，以回肠下段淋巴组织增生、坏死为主要病变。典型病例以持续发热、相对缓脉、神情淡漠、脾大、玫瑰疹与血白细胞减少等为特征，主要并发症为肠出血与肠穿孔。疾病分型伤寒主要分为：普通型，轻型，暴发型,迁延型,逍遥型,顿挫型。发病原因伤寒杆菌感染后就是否发病与细菌数量、毒力、机体免疫力等因素有关。如胃酸过低、重度营养不良、贫血、低蛋白血症等也就是造成伤寒发病得因素。发病机制伤寒杆菌由口入胃,如未被胃酸杀死则
2、进入小肠，经肠黏膜侵入集合淋巴结、孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结中繁殖，再经门静脉或胸导管进入血流，形成第一次菌血症。如机体免疫力弱，则细菌随血流扩散至骨髓、肝、脾及淋巴结等组织大量繁殖，至潜伏期末再次大量侵入血流，形成第二次菌血症，开始出现发热、皮疹及肝脾肿大等临床表现。同时细菌可随血液循环扩散至全身各器官及组织引起病变，如急性化脓性骨髓炎、肾脓肿、脑膜炎、急性胆囊炎、心包炎等。细菌可经胆道进入肠道随粪便排出，或经肾脏随尿液排出。伤寒得持续性发热就是由于伤寒杆菌及其内毒素所致。病程第２～３周,经胆道进
3、入肠道得伤寒杆菌,部分再度侵入肠壁淋巴组织，在原已致敏得肠壁淋巴组织中产生严重得炎症反应,引起肿胀、坏死、溃疡等.若病变波及血管则可引起出血,若溃疡深达浆膜则致肠穿孔。病程第4~5周，人体免疫力增强,伤寒杆菌从体内逐渐清除,组织修复而痊愈,但约３％可成为慢性带菌者，少数患者由于免疫功能不足等原因引起复发。临床表现?多发群体男女老幼均可发病。饮食卫生较差者，无伤寒特异免疫力而到伤寒高发地旅行者易发。?疾病症状潜伏期7~23天,多数10～14天,整个病程4～５周。典型伤寒得临床表现分为下述四期。1、初期
4、:病程第一周。多数起病缓慢，发热,体温呈现阶梯样上升,5～7日高达39～40℃,发热前可有畏寒，少有寒战,出汗不多.常伴有全身不适、乏力、食欲不振、腹部不适等,病情逐渐加重。2、极期：病程第2～3周。出现伤寒特有得症状与体征。①持续高热，热型主要为稽留热，少数呈弛张热或不规则热，持续时间1０~14天；②消化系统症状：食欲不振明显,舌苔厚腻，腹部不适，腹胀,可有便秘或腹泻，下腹有轻压痛；③心血管系统症状:相对缓脉与重脉；④神经系统症状：可出现表情淡漠,反应迟钝，听力减退,重症患者可有谵妄，昏迷或脑膜刺
5、激征（虚性脑膜炎）；⑤肝脾大：多数患者有脾大，质软有压痛.部分有肝大，并发中毒性肝炎时，可出现肝功异常或黄疸；⑥玫瑰疹:于病程第６天胸腹部皮肤可见压之退色得淡红色斑丘疹,直径２~4mm,一般在10个以下,分批出现，2～4日内消退.３、缓解期：病程第3～４周,体温逐渐下降,症状渐减轻，食欲好转，腹胀消失，肝脾回缩.本期可出现肠穿孔、肠出血等并发症。４、恢复期：病程第5周,体温正常，症状消失,食欲恢复，一般在一个月左右完全康复,但在体弱或原有慢性疾患者,其病程往往延长。辅助检查1．血常规白细胞偏低或正常
6、，粒细胞减少,嗜酸性粒细胞减少或消失对诊断及观察病情都有价值,其消长与病情相一致.血小板也可减少。2．尿常规极期可出现尿蛋白及管型.3.粪便常规在肠出血时有血便或潜血试验阳性.少数患者当病变侵及结肠时可有黏液便甚至脓血便。4。血培养病程第1周阳性率最高(可达８0％），以后逐渐下降,病程得任何阶段都可获得阳性结果。用玫瑰疹刮取物做培养也可获阳性结果。对已用抗生素得患者,可取血凝块做培养。5.骨髓培养较血培养阳性率更高，可达9０%以上，其阳性率受病程及使用抗菌药物得影响较小。6．粪便培养整个病程中均可阳
7、性，第3～4周阳性率最高，达75％,但应排除胆道带菌而患其她疾病者。７．尿培养病程第2周后出现阳性者可达50％。8。胆汁培养用十二指肠引流得胆汁培养,对病程后期得诊断与发现带菌者有意义.９.肥达反应（伤寒血清凝集反应）肥达反应所用得抗原有伤寒杆菌得O抗原、Ｈ抗原、副伤寒甲、乙、丙得鞭毛抗原5种。测定患者血清中相应抗体得凝集效价，对伤寒有辅助诊断价值.常在病程第1周末出现阳性，其效价随病程得演变而递增,第4～5周达高峰，至恢复期应有4倍以上升高。10．其她免疫学实验检测血清或尿中伤寒抗原或血清中特异性
8、抗体IgM，对伤寒得早期诊断有意义。鉴别诊断1．病毒感染此类患者起病较急，多伴有上呼吸道症状，常无缓脉、脾大或玫瑰疹,伤寒得病原与血清学检查均为阴性,常在1～2周内自愈。2．斑疹伤寒流行性斑疹伤寒多见于冬春，地方性斑疹伤寒多见夏秋。一般起病较急,脉搏较速,多有明显头痛。第5~6病日出现皮疹，数量多且可有出血性皮疹.外斐反应阳性。治疗后退热比伤寒快.３。钩端螺旋体病本病有疫水接触史,临床表现有眼结合膜充血，全身酸痛，尤以腓肠肌疼痛与压痛为著，腹股沟淋巴结肿大等;外周血白
