药品经营企业验收申请表.pdf

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1、药品经营企业验收申请表拟办企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日填报说明、申办人完成企业筹建后，填写封面和表格，报受理的药品监督管理部门（机构）；、内容填写应准确、完整，不得涂改；、申请表以及其他申报材料，应统一使用纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册。.企业基本情况企业名称注册地址经营方式□批发□零售□零售连锁经济性质仓库地址经营范围□处方药□非处方药□乙类非处方药□生物制品□中药饮片□中成药□化学药制剂□抗生素□生化药品法定代表人职务学历负责人职务学历执业药师□是□否质量负责人职务学历执业药师□是□否质量管理部门

2、负责人从事药品经营管理工作年限联系人电话手机人职工从事质量药学技术人员数员总数管理、验1/3情收、养护况人员总数执业药主任药副主任主管药从业药药师药士师师药师师师经营场所办公用房辅助用房备注面积面积面积经营、办公、辅助用房面积（平方米）总建筑面常温库面阴凉库冷库验收养护室面积积面积面积积仓库面积（平方米）验收养护计算机（台）及服务器中央数仓储设施设备仪器设备据处理系统□千分之一天平配备总量□澄明度检测仪□标准比色液购进记录用□水分测定仪□紫外荧光灯入库验收用□解剖镜□显微镜销售记录用□其他：出库复核用设施设备其他用途服务器中央数据处理系统情

3、况2/3备注3/3