设置医疗机构可行性分析报告文案.doc

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1、.设置医疗可行性分析报告申办单位：企业或(个人)（章）申办人(负责人)　　　　　　（章）居住地址：宝安区街道路号　　电　　话　　　　　　　　　邮　　编　　　　　　　　　　　　申报日期　年月日一、申办单位（企事业单位、社团）情况单位名称企业或(个人)地址街道路号邮编单位性质私营联系人法人代表身份证号单位规模类社康，面积平方等经营围医疗与护理、医学教学、医学研究、卫技人员培训、继续教育、保健等注册资金万（元）执照或政府批文备注：说明：....、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；、“执照或政府批文”填企业法人营

2、业执照注册号或政府批文号。（验证后交复印件）二、医疗负责人情况性别女出生年月年月专业临床医学技术职称主治医师学历本科学位学士毕业院校大学毕业时间年月医师资格级别执业医师类别全科、科医师资格证书编码户口所在地省县身份证号居住地址市宝安区街道路简历：1.年月年月学院医学院专业毕业2.年月年月大学临床医学本科毕业，并获学士学位。3.年月年月在省县医院从事临床科工作4.年月至今在市宝安区医院社康中心从事全科诊疗工作。提交证件：（验原件后交复印件）、身份证；、毕业证；、技术职称证；....、中华人民国医师资格证书及医师执业证书。、非在职证明（如待业证、退休证）；三、拟设医疗简况名称：宝安（街道名）

3、社区健康服务中心：地址：市宝安区街道路邮编：所有制形式：（）国营（）集体（）√私营（）私人联合　　　　　　（）外资（）中外合资（）其他（）主管单位名称或申请人：企业或(个人)服务对象：社区居民、劳务工服务方式：　þ门诊þ急诊□住院þ家庭病床□巡诊□其它诊疗时间：小时病床数：　　　　　　　　牙椅数：占地面积：　　　　　　建筑面积：　　　建筑面积中业务用房面积：资金总计：万元；固定资产万元；流动资金：万元科室设置：预防保健科全科医疗科科外科妇产科;妇科专业;计划生育专业妇女保健科儿科儿童保健科康复医学科医学检验科医学影像科;超声诊断专业;心电诊断专业中医科备注：说明：、“所有制形式”在此（　

4、）中填选择的；　　、“服务方式”在□中划√；　　、“科室设置”：医院以下规模按“医疗诊疗科目申请表”填写一级科目；医院按“医疗诊疗科目申请表”说明填写(见后页)....四、医疗诊疗科目申请表请在□中划√代码诊疗科目代码诊疗科目þ.预防保健科þ.医学检验科þ.全科医疗科□.病理科þ.科þ.医学影像科（超、光）þ.外科þ.中医科þ.妇产科□.科专业þ.妇女保健科□外科专业þ.儿科□.妇产科专业þ.小儿外科□儿科专业þ.儿童保健科□.皮肤科专业□.眼科□.眼科专业□.耳鼻咽喉科□耳鼻咽喉科□.口腔科□口腔科专业□.皮肤科□肿瘤科专业□.医疗美容科□骨伤科专业□.精神科□肛肠科专业□.传染科□老

5、年病科专业□.结核病科□.针炙科专业□.地方病科□推拿科专业□.肿瘤科þ康复医学专业□.急诊医学科□急诊科专业□.康复医学科þ预防保健科专业□.运动医学科□其它□.职业病科□.民族医学科□.临终关怀科□、中西医结合科□.特种医学与军事医学科□.麻醉科五、人员情况总表....职工总数：其中卫生技术人员数：行政后勤人员数：医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士医师资格执业医师执业助理医师药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师.主管护师护师护士护理员放射人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程人员

6、高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士其它人员六、聘用人员性别年龄学历专业职称医师资格级别....女本科全科主治医师执业医师男本科全科主治医师执业医师女大专护理主管护师女大专护理护士女大专护理护士七、聘用人员情况表性别女年龄从事专业临床医学技术职称主治医师学历本科学位学士毕业院校大学毕业时间年月医师资格级别执业医师证书编码....户口所在地省县身份证号现在住址市宝安区电话简历：1.年月年月学院医学院专业毕业2.年月年月大学临床医学本科毕业，并获学

7、士学位。3.年月年月在省县医院从事临床科工作4.年月至今在市宝安区医院社康中心从事全科诊疗工作。提交证件（验原件后交复印件）：、身份证；、毕业证；、技术职称证；、中华人民国医师资格证书及医师执业证书；、非在职证明（如离职证、退休证、待业证等）。（每位聘用人员填写一份，不够自行加页）八、仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备（）伽玛刀（）照相机（）核磁共振成像仪（）（）体外循环机（）全身（）腹腔镜（手术用）（）头部（）碎石机（）钴治