2010年度医疗质量管理方案.doc

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1、2010年度医疗质量管理方案为进一步提高我院医疗质量，落实“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动各项指标，确保医疗质量和医疗安全，杜绝医疗事故的发生，根据《安徽省二级综合医院医疗质量考评细则》、《二级医院评审标准》及卫生部新颁发的《病历书写规范》和关于印发《住院患者基础护理服务项目（试行）》等三个规范的通知要求，结合市卫生局2009年度医疗质量暨“医院管理年”检查反馈意见和我院实际，逐步探索和实施部分单病种的临床路径管理，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，特制定本

2、方案。一、控制目标（一）增强全员质量意识、法律意识、安全意识，牢固树立“以病人为中心，以质量为生命”和依法执业的观念。（二）严格执行医疗质量和医疗安全核心制度，以提高制度执行力为抓手，落实有效防范医疗风险的具体措施，及时发现医疗安全隐患，及时整改。（三）严格执行诊疗护理技术操作规范，严把环节质量关。尤其是加强对重点部门、重点人群、重要岗位、重点环节的管理，注重细节管理，杜绝医疗事故,最大限度减少医疗纠纷发生。（四）合理有效利用医疗资源，在重点专科探索和实施部分单病种临床路径管理，合理检查、合理用药

3、、合理治疗，做到“优质、低耗、高效”。二、重点监控范围临床医疗、医技、护理、院感、药械、门诊。三、监控指标监控指标有服务质量、医疗质量、护理质量、医疗文书质量、安全管理、医院感染管理六个部分组成。其中服务质量包括有服务流程是否便捷、服务环境是否安全舒适、服务价格是否公正合理三个方面。（一）各科室严格执行岗位责任制，制定（或修订）和落实科室考核标准（医疗、医技考核标准由医务科制定；护理考核标准由护理部制定；院感考核标准由院感办制定），质量管理科负责督查和考评。（二）严格执行核心制度，执行率100%。

4、包括首诊负责制、三级医师查房制度、疑难（大手术）病例讨论制度、死亡病例讨论制度、患者知情同意制度、手术分级管理制度、技术准入制度、分级护理制度、查对制度、消毒隔离制度、抗菌药物分级管理制度、各类报告制度、手术安全管理制度等（三）严格按照卫生部新颁布的《病历书写规范》和《安徽省病历书写规范》（修订版）书写医疗文书，要求甲级病案率≥90%，无丙级病案，其他医疗文件书写合格率≥95%。（四）抗菌药物及生物制品使用规范合理，处方合格率≥95%。（五）各科室药品收入占医疗业务总收入比例控制在规定范围内。（六

5、）大型检查及特殊用药规范，大型检查阳性率≥60%。（七）基础护理合格率≥90%，危重症护理合格率≥90%，急救物品完好率达100%。（八）医院感染发生率＜8%，住院病人监测率及医疗器械消毒灭菌合格率100%，无菌手术切口感染率≤0.5%。院内感染漏报率≤20%，抗菌药物使用者病原学送检率≥50%，抗菌药物使用率努力控制在60%以下。（九）开展新技术、新项目，科室提交安全性及可行性论证报告100%，并经医务科批准，有人员、技术和设备保障。（十）重点专科单病种质量控制与临床路径管理，按医务科制定的具体

6、方案执行。（十一）严格血液安全管理，杜绝输血差错。住院病人输血前检查和谈话签字率100%，成分输血使用率≥85%，全血和成分输血适应症合格率≥90%。（十二）药品发放差错率0（十三）严格执行手术安全核查制度。麻醉前、手术前、手术后查对签字执行率100%。（十四）病人综合满意度≥90%。四、监管措施（一）环节监控1、科室自查：科室内部质量管理实行科主任负责制，科室质量管理小组、副主任医师及以上职称人员为本科室质量监控成员，每月对本科医疗护理质量逐项检查、指导，对照质量检查标准作出客观公正的自我评价，

7、并作详细记录。2、部门检查：分管部门医务科、护理部、院感办、门诊部等职能部门定期检查，找出不足，纠正偏差。3、分组督查：质量管理科组织质量督查组（分医疗组、医技组、药械组、血液组、院感组、护理组、）不定期进行重点督查，每季度全面综合性检查。主要抽查病区、门急诊、医技、重点部门、窗口服务等科室，抽查内容以病历书写、安全管理、院感制度及核心制度执行、合理用药、血液管理等项目为主，随机进行。对检查中发现问题突出的科室进行跟踪检查和反复抽查。（二）终末监控科室质量管理小组、医院病案评审组每月分别对归档病历

8、进行质量检查和打分，按《霍山县医院病历质量考评办法》执行；医务科、药械科每月对全院首位用药前三名开单医生的病历进行重点抽查，对医保、农合等反馈的不合理用药病历组织专家再次审核，确属不合理用药情况，将根据医院《奖惩制度》落实奖惩。五、效果评价与信息反馈（一）、各种形式的检查均以《质量检查标准》为评分标准，逐项打分，总分100分，考核成绩90分以下为不达标。科室成绩作为科主任、护士长工作考评内容之一。（二）、督查、抽查结果当场反馈，并做书面记录，各科、各部门针对存在的问题要认真讨论、分