委托担保申请表.doc

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1、致：北京云政金融控股有限公司委托担保申请表申请单位：法定代表人：申请日期：年月日5一、企业基本情况企业名称地址寸j止法定代表人联系人联系电话传真真成立时间资信等级评估单位员工人数人，其中:大专人，本科人，硕士人，博士人人，博士人经营范围主导产品注册资本万元实收资本万元其中现金到位万元总产值万元固定资产净值万元账面净资产万元资产负债率%流动比率%无形资产占股份比率%前年(年)销售额万元利润总额万元去年(年)销售额万元万元万元利润总额万元今年(年)计划销售额万元万元利润总额万元万元今年(年)已完成销售额万元万元利润总额万元万元股权

2、结构主要股东名称地址电话出资方式及金额股权比例开户情况基本账户开户行账号主要结算账户开户行l账号主要结算账户开户行2账号其他结算银行开户行账号对外担保情况人民币:万元外币:万美元被担保公司名称贷款银行担保金额到期日法律诉讼或仲裁说明原告被告案由诉讼金额5二、申请贷款担保情况本次申请贷款担保金额万元本次申请贷款担保期限万元本次申请贷款银行本次申请贷款用途与计划还款来源三、项目/产品基本情况技术水平生产情况市场情况生产、销售计划四、反担保情况抵(质)押抵(质)押人l全称主要抵(质)押物名称净值抵(质)押人2全称主要抵(质)押物名称

3、净值保证保证人名称电话基本账号开户行及账号注册资本总资产

4、账面净资产五、银行贷款情况说明是否首次贷款口是口否贷款银行贷款起始日贷款金额贷款银行贷款起始日贷款金额5六、企业提供资料清单（一）《委托担保申请表》（附表一）及企业自拟的担保申请书；（二）营业执照正副本复印件（须经最新年检）；（三）税务登记证正副本复印件（包括过去两年的纳税凭证）；（四）组织机构代码证正副本复印件及IC卡；（五）法定代表人简介及身份证复印件；（六）业务经办人个人基本资料（身份证明及个人简历）；（七）银行开户许可证复印件；（八）公司章程及重要合同复印件；（

5、九）贷款卡复印件（提供全国卡号及密码）；（十）经审计的前三年的财务报表复印件；（十一）本年度近期财务报表、财务报表明细（主要是指最新报表中应收、其他应收账款、应付、其他应付账款明细，应收关联公司、其他应收关联公司账款、应付关联公司、其他应付关联公司账款明细）；（十二）公司验资报告复印件、股东及注册资本演变情况；（十三）公司主要负责人名单及个人基本资料（身份证明及个人简历）；（十四）公司现时贷款明细（金额、期限、利率、抵押物详细情况）；（十五）公司现时对外抵押、担保明细；（十六）符合条件的反担保物的相关资料（供热办，物价局制定的

6、《采暖费收缴管理规定》，收费许可证明，政府对企业补贴资金的文件）；（十七）股东会或董事会申请担保及提供反担保的决议；5七、声明书本人保证提供的一切材料(包括但不限于《委托担保申请表》、《企业提供资料清单》与《反担保材料清单》所提供的材料等)不存在任何重大遗漏、虚假陈述或严重误导，并对其内容的真实性、准确性和完整性负个别及连带责任。法定代表人或法人授权委托人(签字):财务负责人(签字):申请企业(公章):签章日期:5