医疗机构执业范围变更审批

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1、医疗机构执业范围变更审批（包括名称、地址、法定代表人、诊疗科目、床位等变更）（一）法定依据1.《医疗机构管理条例》；2.《四川省医疗机构管理条例》；3.《医疗机构管理条例实施细则》。（二）审批范围在成都市卫生局登记注册的医疗机构。（三）办理流程（时限：10个工作日）窗口受理后台经办人资料审查首席代表审批窗口制证、发件（四）申请材料注：申请资料应用A4纸打印（图纸除外），逐页加盖公章，按次序装订；提交的材料为复印件的，均应在复印件上写明“18系原件复印”，并加盖单位公章。申报资料的各项内容应真实、完整、清楚，不得涂改。非申请人本人前来办理的，办事人员应提供申请人委托书。1.医疗机构申请变更

2、登记注册书（详见附表1）；2.医院申请（红头文件）；3.《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；4.其他需要提交的资料；（1）变更名称①名称变更的相关证明材料（上级主管部门文件、本机构股东会议记录决议等）；②医疗机构名称变更的公告（原件）。（2）变更地址①仍在原址执业仅变更门牌地址的，出具公安机关证明材料；②迁新址执业的应按照新设置医疗机构审批流程办理。（3）变更法定代表人、主要负责人①医院变更申明；②新法定代表人签字表（包括身份证复印件，详见附表2）；③新法定代表人任职证明（详见附表3）；④新法定代表人履历表（详见附表4）；⑤18新法定代表人如果是医师的还需提供《医师资格证书》、《

3、医师执业证书》复印件。（4）变更诊疗科目①新增科室建筑布局平面图；②新增科室工作制度目录（须出示原件审核）；③新增科室设备清单；④新增科室执业医师、护士花名册；⑤《医师资格证书》、《医师执业证书》、《医师职称证书》及身份证复印件；《护士执业证书》、《护士职称证书》及身份证复印件；⑥成都市行政审批技术专家组评审意见；⑦若变更诊疗科目涉及放射诊疗或母婴保健的，医疗机构应提供医疗机构《放射诊疗许可证》或《母婴保健技术服务执业许可证》的正、副本复印件等其他需要审核的资料。（5）增加床位①床位布局平面示意图（反映医疗机构能够设置的总床位数）；②医、护、技人员花名册；③重要仪器、设备清单；④医疗质量

4、相关管理制度目录；⑤污水、污物处置情况说明；18⑥供应室处置能力的情况说明；⑦成都市行政审批技术专家组评审意见。（6）变更注册资金医疗机构近期的资信证明，即银行出具的资信证明（原件）或者上级主管部门财务证明材料（原件，详见附表6）。（五）前置条件医疗机构上一周期校验合格。（六）表格下载18附表1：批准文号：字()第号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称(章)登记号口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口(医疗机构代码)法定代表人(章)(主要负责人)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制18(一)申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)所有制形

5、式服务对象服务方式合计：合计：注册资金固定资金固定资金(资本)流动资金流动资金诊疗科目床位(牙椅)备注：18(二)提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人(主要负责人)签字：年月日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日(章)18(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字：年月日审查(调查、核实)人员意见签字：年月日18(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号：口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情

6、况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注18(核准变更登记事项)登记号：口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口核准变更后登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本)诊疗科目床位(牙椅)备注：主审人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日18附表2：医疗机构法定代表人签字表姓名职务院长人事关系所在单位电话工作单位地址电话家庭住址电话签字年月日人事关系所在单位(章)年月日身份证复印件:(此处贴身份证复印件)本医疗机构印章:法定代表人印章:年月日18附表3：医疗机构法定代表人任职证明__卫生局：

7、兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在XXX医院担任院长职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。兼任其他职务情况：无特此证明人事主管部门（章）上级主管部门（章）年月日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。18附表4：法定代表人（负责人）履历表姓名曾用名性别贴相片处出