电梯定期检验应用技术资料确认表.doc

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1、使用单位安全管理员使用地点管理员证号规格型号层站层/站额定速度m/s额定载重kg出厂编号使用单位内部编号控制方式制造单位制造日期维保单位电梯品种安全技术资料维保单位核对使用单位核对检验机构审验（1）使用登记资料内容与实物相符*（2）监督检验报告、定期检验报告*（3）日常自行检查与使用状况记录*（4）日常维护保养记录*（5）年度自检记录或者报告*（6）应急救援演习记录*（7）运行故障和事故记录*（8）以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度*（9）事故与故障的应急措施和救援预案*（10）电梯钥匙使用管理制度*（11）与取得相应资格单

2、位签订的日常维护保养合同；*（12）按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证。（13）安全技术档案还应有如下资料：2010年4月1日以前在用电梯，下述文件资料如有缺可不作为资料项审核否决内容，由使用单位)联系相关单位予以完善。制造单位提供的出厂随机文件：(1)制造许可证明文件(2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书(3)产品质量证明文件(4)安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，包括：①门锁装置型式试验合格证②限速器型式试验合格证③安全钳型式试验合格证④缓冲器型式试验合格证⑤含有电子元件的安全电路（如果有）型式试

3、验合格证⑥轿厢上行超速保护装置型式试验合格证⑦驱动主机型式试验合格证⑧控制柜型式试验合格证⑨限速器调试证书⑩渐进式安全钳的调试证书(5)机房或者机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求；(6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路(7)安装使用维护说明书,包括安装、使用、日常维护和应急救援等方面操作说明的内容。2/2安全技术资料维保单位核对使用单位核对检验机构审验（14）安装单位提供的安装资料：(1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施

4、工电梯的规格型号。(2)审批手续齐全的施工方案(3)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全。(4)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序；(5)安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。注：上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章（15）改造或者重大维修单位提供了以下改造或者重大维修资料：（如有改造或者重大维修）(1)改造或者维修许可

5、证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的规格型号；(2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全；(3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换）；(4)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；(5)改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，合格证或者证明文件中包括电梯的改造或者重大维修合同编号、改造或者重大维修单位的资格证编号、电梯使用登记代码、主要技术参数等内容，并且有改造或者重大维修单位的

6、公章或者检验合格章以及竣工日期。注：上述文件如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章。经认证核对，以上确认的安全技术资料与实际相符。且作为档案索引，已建立并存入本台电梯档案中，确认结果，符合《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》的要求。缺失资料，根据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》§1.4，正在联系相关单位予以完善中。维保单位（盖章）：使用单位（盖章）：维保单位核对人：安全管理员（签字）：校核时间：年月日注：1、本表应在维保单位自检时完成确认，并协助使用单位建立、完善相关资料。

7、使用单位暂不能盖章，管理员签字亦可。2、本表一式三份，须正反面打印。检验员现场审验后存档一份；使用单位档案存档一份，维保单位作为自检记录一份。3、单项资料符合《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》的要求时，划“√”，缺失打“×”，“*”号项为B类项，是整梯否决项。2010年4月1日以后的在用电梯，根据《检规》以上全部为否决项。检验机构现场审验：日期年月日检验结论检验人员校对2/2