关于病历书写的建议.doc

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1、关于病历书写的一些建议一、对于病历的分析说明1、对于诊断的分析：以首程为例：根据有关的症状(如果主诉足以说明问题，就写主诉；如果尚不能说明问题，就写现病史)、既往史、体征、辅助检查(即诊断依据)，可初步诊断(下临床诊断时写临床诊断)为某病或应作进一•步的某种检查确诊为某病。(虽然有和初步诊断相同或相似的临床表现或辅助检查，但是)根据有关的症状、既往史、体征、辅助检查，可排除其他的某病(即鉴别诊断)。括号里的内容一般可以省略。注意事项：(1)诊断依据一般为阳性的临床表现和辅助检查。⑵鉴别诊断依据一般为阴性或相反的临床表现和辅助检查。(3)写法主要参照《内科学》各个疾

2、病章节的【诊断】及【鉴别诊断应写明具体的症状、休征、辅助检查，特别是阳性的结果。不可过于简略，如根据病史、体征、辅助检查诊断为某病，因为所有描述的病史、体征、辅助检查不一定仅是可以诊断某一种疾病。(4)如果同时有几种疾病，应按照疾病的主次及发生顺序，分层分析。(5)临床诊断和补充临床诊断的分析同首程的初步诊断分析，因结合病情变化和更多、更详细的辅助检查，因此更全面、更准确。(6)在首程屮，应分为2部分：一是对于主诉、现病史、既往史、查体、辅助检查等病情的描述，二是对于病情的分析及处置，即初步诊断和治疗原则。在此后的病程记录屮，也包括这2部分，但相对简单，仅记录当天

3、病情变化(注意对比,以证明疾病是好转、恶化或未愈)；如果需做临床诊断或补充临床诊断，应写足诊断依据和鉴别诊断的依据。(7)所有在分析屮提到的依据，在病情描述屮均应有介绍，不应凭空或突然出现。2、对于辅助检查的分析：一般是分析阳性结果。可有以下情况：(1)同一检查单的结果仅提示一•种疾病，在做诊断吋作为该病诊断依据，写入该诊断的分析屮；(2)同一检查单的结果提示多种疾病，在做诊断吋作为诊断依据，分别写入各诊断的分析屮；(3)同一检查单的结果可做不同解释，应单列，如心彩超的结果显示左心室增大，既可以是高血压心脏病的表现，也可以是心肌梗塞后左心室重构的表现，如同时患有这

4、2种疾病，则可以单列出来作分析。同理同一症状或体征也可做不同解释，也应单列，如肺气肿合并肺心病的患者肝肋下5cm,既可以是肺气肿导致肝下移所致的表现，也可以是肺心病导致肝淤血所致，可以单列出来作分析。(4)阴性结果可用于鉴别诊断或病情演变的对比。(5)辅助检查结果回报当天即应分析。对于阳性结果，前后对比如果好转，一般证明诊断正确，治疗有效，不一定特殊分析；如果未愈或恶化或新出现的阳性结果应分析原因，一般分析后应做处置，如果没有处置应说明原因。(6)除常规检查外，对于新做的辅助检查应说明原因即作此检查的必要性。3、对于处置的分析：（1）凡是有新下的医嘱，必须随即分析

5、解释；（2）对于见效较快的医嘱，特别是临吋医嘱，应随即记录执行医嘱后的效果。（3）治疗分为对因治疗、营养支持治疗、对症治疗等，应按这个顺序记录。（4）治疗原则应紧随诊断之后。如同时有几个诊断，则在每个诊断后面分别针对诊断记录相应的治疗原则。治疗原则后面不一定记录具体用药名称、用法用量。（5）在没有下诊断的情况下，应分析作此处置的原因，并记录具体用药名称、用法用量。（6）对于应做而实际没有执行的医嘱，应说明应做的理由和实际没有执行的原因。4、对于症状和体征，特别是阳性和变化的应同理分析。二、用语的规范1、不要随意简写，如糖酸鈣（10%葡萄糖酸钙）、糖（5%葡萄糖）、

6、钾（10%氯化钾）盐水（生理盐水或0.9%盐水或0.9%%氯化钠）。液体药物应注明浓度。2、正式下的诊断，应写全称，如冠状动脉粥样硬化性心脏；在叙述病史时可以写简写（冠心病）。3、约品名称应写通用名。4、应用术语，不要使用口语、俚语或自创词语。5、教科书没有的名词或分类，不要随使自创，如：“一般状态尚可”，在《诊断学》教科书未提及，且“一般状态”指什么，“尚可”有何标准？在《诊断学》教科书屮，并未提及水肿的分度，因此“轻度水肿”说法无依据；在在《诊断学》教科书屮，并未提及心脏舒张期杂音的分级，因此，“舒张期3/6级杂音“无依据。三、相关症状均应写入主诉、现病史屮，

7、1、如患者同时患有糖尿病、高血丿衣、冠心病，应将这3个札I关疾病的症状按吋间顺序写入主诉、现病史屮，一般是现有糖尿病（其为高血压和冠心病的危险因索，然后出现高血压（其为冠心病的危险因素），最后是冠心病。在现病史屮，这3个疾病各自的症状在吋间上可能交织在一起，这吋最好以疾病为分层依据，分别描述，便于此后的诊断与治疗的分析与确立。此外，在同一主诉、现病史中,应主次分明，一般本次发病时的主诉、现病史为主。2、另外，如上而的例子，如果糖尿病、高血压、冠心病不是按照这顺序出现，如先出现高血压，然后发现糖尿病，那么主诉和现病史描述本次就诊的主要疾病,另一个疾病在既往史屮描述。

8、3、各个疾