严重创伤后全身性炎症反应综合征及免疫调节治疗.doc

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1、严重创伤后全身性炎症反应综合征及免疫调节治疗严重创伤后机体免疫功能表现为双向性改变。一方面表现为以吞噬功能和白细胞介素-2(TL-2)等产生降低为代表的免疫受抑状态；另一方面表现出以全身性炎症反应综合征为特征的过度炎症反应。正是这二方而共同作用构成了创伤后机体免疫功能紊乱，诱发多器官功能不全综合症(MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS)o下面就全身性炎症反应综合征和免疫调节治疗作一综述。一、全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征(SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS)这一个新的临床概念是近年来的研究

2、热点。其基本病理变化是机体内促炎一抗炎自稳失衡所致的、伴有免疫防御功能下降的、持续不受控制的炎症反应［1］。(%1)SIRS的定义SIRS指的是由感染、烧伤、创伤、手术、胰腺炎以及缺血一再灌注等多种因索引起的一种全身性炎症反应，并具有以下两项或两项以上的体症：①体温＞38°C或＜36°C；②心率＞90次/分；③呼吸>20次/分或PaC02<4.3kPa；④口细胞数〉12.0X10.9/L或V4.0X10.9/L或幼稚细胞>10%［2］。它不一定均由致病菌引起，许多非感染因素也可以引起SIRSo其中伴有微生物存在或侵入止常活体组织而引起炎症者能称为感染，SIRS伴有严重感染时称之为脓毒

3、症［3］。(%1)关于SIRS发生机制及假说经过多年的研究，人们己知内毒素是全身性炎症反应(SIR)的触发剂，其后有多种细胞因子参与SIR的最初启动，其屮TNF-ci、TL-KTI厂6、H厂8为最有影响的介质，有作者将这些介质称之为前炎症介质(Pre-inflammatoryfactor),而TNF-a、IL-1既为原发性前炎症介质，又是激发继发性炎症介质的趋化因子［4］。炎症启动后激发机体产生众多的继发性炎症介质，加重SIR的瀑布效应，这种持续高水平的细胞因子可进一步发展为MODS［5］o同时，体内存在一种与之对抗的抗炎机制，称之为代偿性抗炎反应综合征(CompensatoryAn

4、ti-inflammatoryResponseSymdrome,CARS)。参与抗炎反应的重要介质包括TI-4、IL-10、TI-13,转化生长因子B-(TGF-B)、集落刺激因子(CSF)、可溶性TNF受体(sTNFR)、IL-1受体拮抗物(IL-1RA)等。如果抗炎细胞因子产生过多，往往会造成免疫功能受抑，促使感染和其它并发症增加。Schwartz根据严重创伤后过度炎症反应与免疫调节的关系分为三种情况：一种是病人经过一段吋期的全身性炎症反应后，其免疫调节过程逐渐恢复；另一种是病人在严重创伤早期即刻出现SIRS,后乂急剧转为多脏器功能衰竭阶段（MOF）,甚至死亡；第三种情况是创伤后

5、立即呈现CARS,其代偿特点为免疫调节过程逐渐趋于平衡。在上述病程反应过程中，均有激发细胞因子的分泌，其中TNF-Q起着核心作用，它可诱发IL-1、IL-6、IL-8以及继发性炎症介质的产生，并由此进一步激发炎症连锁反应［9］。众多细胞因子相互作用形成一个复杂的生物化学网络，有的起上调作用，有的起下调作用，导致所谓的“瀑布效应”，从而加重了细胞的损伤［10］。（三）内源性介质1.内毒素：G—细菌壁外膜由许多蛋口和脂多糖（LPS）组成,I.PS由0抗原多糖、内、外核心和类脂A四个区域组成，其中类脂A是LPS的生物活性成份。LPS是通过多种受体（如CD14、CD11/18和脂蛋白净化剂受

6、体）与哺乳动物细胞膜结合而起作用的。脂多糖结合蛋白（LBP）与IPS的类脂A结合，促进中性白细胞和网状内皮系统细胞的调理作用，其诱导巨噬细胞产4：TNF-a的能力是单一LPS的1000倍oCD14是LBP/LPS复合物的受体之一,是一种55kD的蛋白，当CD14与LPS/LBP复合物结合后即能激发细胞生物活性，使信号向胞内传递，并最终导致基因转录事件的发生，如引发炎症放大反应等。实验证明，CD14缺陷小鼠对高浓度LPS或低浓度LPS加D-Gal预处理均有显示抵抗。而LPS通过非CD14依赖途径发挥生物学功能时,通常需要超常规的高浓度。1.TNF-a:机体受到创伤或感染刺激后，TNF-

7、a是机体应激反应产生最早的和最起核心作用的炎症介质，它最初来源于腹膜和内脏的单核细胞、巨噬细胞和T细胞[11],其后，作为人体内最大的巨噬细胞群一一Kuffer细胞在TNF-a的生成中发挥了重耍作用。尽管其半衰期很短，约14分〜18分钟。但它的短暂出现是诱发机体代谢和血流动力学明显变化，促进炎症介质生成，导致炎性因子“瀑布效应”的“元凶”；同时，TNF-a也是一种肌肉分解的主要诱导剂，它能促使肝内蛋白质、氨基酸作为能量消耗而导致恶病质的形成；TNF-a还可