浅析_「通阳不在温_而在利小便」.doc

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1、淺析「通陽不在溫，而在利小便」孟澤（香港浸會大學中醫藥學院）「通陽不在溫，而在利小便」這句葉天士名言，最早相識在《溫病學》的教科書中。以後通過學習，得知其出自葉香岩《外感溫熱篇》中。初學覺得新奇，難於理解，細細品味確有深深寓意，妙不可言，回味無窮……。1原文押義在這句名言的段落中，作者主要闡述的是濕熱類溫病的辯証要點，及濕熱致病的特殊性、地方性、病變機理和治療原則。文中耐人尋味之處有「熱病救陰尤易，通陽最難，救陰不在血，而在津與汗，通陽不在溫，而在利小便」。溫病據病因病機及體質的特點，往往決定其性易耗傷人體津

2、液，因此治療中清熱保津是基本原則，應用滋陰之法施治於溫病乃屬正治。故熱去津存自然容易，通常即可思忖得到。所以葉氏感歎「熱病救陰尤易」。然文中所論之通陽法，只適用於溫病中屬濕熱類性質或溫病挾濕的疾病。此類病邪性質乃屬濕熱留連，熱處濕中，如油入面，難解難分，故治療不易。對這類濕熱交織的溫病，治療中通陽尤須注意。若不通陽則濕阻氣機，郁熱內伏，熱不能達外；而要通陽言必與溫熱藥相關。然性溫之品能治濕亦能助熱，對熱邪乃起「抱薪救火」之弊端；倘若不用溫性藥改用寒性藥治療，又有礙濕邪宣洩；故此時用寒用熱皆棘手，同時不能過用苦

3、燥化濕，否則傷陰耗液加重；因此臨床須據具體情況或宣陽、苦溫、甘淡適當配用，且不可求速，故葉氏云「通陽最難」。不論滋陰與通陽的易與難，在具體運用中需要掌握的重點則是「救陰不在血，而在津與汗，通陽不在溫，而在利小便」。「救陰不在血，而在津與汗」的意義乃在於一語點出了溫病救陰的目的，並不在滋補陰血，而關鍵在於生養津液，且要防止過汗的治療大法。其原因在於陰傷是由熱邪所致，而只有清熱才能存津，熱不除，津不保，陰也救不了。倘若用補血法救陰，不但有形之血不能速生，反會助長邪勢，使陰傷更重。汗乃津化，汗血同源。汗出過多必將進

4、一步耗傷陰液，為此應注意防止汗泄過多。臨床可據汗之多少及有無來測津傷的程度，通過防汗更可保津。故葉氏云「救陰不在血，而在津與汗」。「通陽不在溫，而在利小便」：通常溫熱病中濕熱相混，熱為濕遏，致使氣機不暢。三焦氣機不暢，小便不利，故可化氣利濕通利小便，藉以宣暢氣機，令濕熱從小便而去。濕去則氣道通，有助於陽氣復，可達到即不傷陰助火，又可通陽祛濕，濕去熱清的目的。然同內科雜証中因滋陰，而用養血法，寒濕之證，用溫藥以通達陽氣的方法顯然不同。故葉氏告誡云「然較之雜証則有不同也」。2通陽肇說的童義理解葉天士這段名言，不禁

5、要對「通陽不在溫，而在利小便」的句子問幾個為甚麽？首先要解決的問題是：為甚麽要通陽？前文已述，當然是陽氣不通；而致陽氣不通的原因乃由濕熱壅遏氣機不暢，熱處濕中，濕蘊熱外，濕熱交混所為。那麽為甚麽此時通陽最難？回答是濕熱相處，不通陽不行，但常用通陽之品，慣與桂枝、肉桂、蔥白之類相聯繫，而這些辛溫助熱之品概不能用，故「通陽最難」。通陽針對的不是陽虛，而是陽遏，與溫陽的意義絕對不同；有人說：「溫陽藥範圍很大，用肉桂等大辛之品有助熱之弊，那麽微辛微溫之品以通陽利水總可以的。」這些意見初看似有些道理，但細細思量原文，方

6、覺不妥。其不妥就在於「通陽不在溫」的「溫」字上面。從大的方面說「溫法」都不可用。無論是大辛溫、微辛溫，總不免溫，若是雜証用之通陽，順理成章，倘若濕溫或溫病挾濕証就不能用；否則與雜証同日而語，也就不存在「通陽最難」的問題了。實際，通陽才是目的，利小便只是達到目的的一種方法。方法為目的服務。故理解和把握「通陽」這一目的，是理解這句名言的關鍵所在。通陽是疏通條達陽氣的意思，臨床是治療濕遏陽郁痰飲等病証的大法。作為一種治法，是伴隨着通陽學說的成熟而發展的。《素問•至真要大論》關於「濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥

7、之，以淡泄之」的論述為濕病治療奠定了基本原則。後人總結的濕病「非辛不散，非苦不燥，非淡不滲」的用藥法則即源於此。《金匱》濕病篇有云：濕家身煩疼，可以麻黃加朮湯發其汗為宜，此乃發汗通陽之先祖。發汗之要乃在於「但微微似欲汗出」，則濕熱俱去，痹之得愈。《中藏經》「灸則起陰通陽」，是對《素問•異法方宜論》「臟寒生滿病，其治宜灸炳」的治療機理的解釋。但不適用於濕病中之通陽。北齊徐之才曾總結性的提出「通可去滯」。金•張子和遵《內經》「唯以益氣流通為貴」的學術思想成為歷史著名的攻下派。劉完素闡發「留而不行為滯，必通劑而行之

8、」的論述，解釋了陽氣貴通不貴滯的學術思想。清葉天士繼承並拓展了通陽學說。通陽與溫陽在葉氏醫案中出現的頻率頗高，其內容有四，然用卻各有尺度。1、通陽必以辛熱：熱能溫通，辛能泄滯。若中焦陽微治用乾基、半夏、附子、旋覆花等；陽微下利取人參、附子、炮薑、赤石脂等通陽固脫；腎陽衰，常用附子、乾薑、胡蘆巴、川椒等辛熱之品。2、柔劑通陽：即以溫潤柔養之品，如盔蓉、當歸、鹿角霜等，即體現所謂：「陰藥呆鈍、桂附劫液，