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1、附件3：申请日期：申请编号：建设项目安全和职业病防护设施竣工验收申请书（试行）上海市安全生产监督管理局二〇一二年六月印制填写说明一、本申请书可以通过上海安全生产信息网（www.shsafety.gov.cn）“网上办事”中“在线受理”栏目直接进行网上填报，打印或者填写。“主要负责人：（签字）”处，必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名，“（加盖公章处）”，必须加盖相应单位公章。二、本申请书封面中的“申请日期”、“申请编号”栏由安全生产监督管理部门受理窗口工作人员在接收申报材料时填写，申请单位不需填写。三、“建设项目基本情况”栏（一）项目名称：填写需

2、要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；（二）建设地址：填写建设项目在其所在地行政区划中的详细地址；（三）项目性质、项目类型：分别按照建设项目的实际情况，在相应的选项前的“□”内打“√”，可多选；（四）总投资概算、安全投资概算和职业卫生投资概算：分别填写建设项目设计“投资概算”中的总投资金额、安全设施投资金额和职业病防护设施投资金额。（五）实际总投资、实际安全投资和实际职业卫生投资：分别填写建设项目竣工后决算的的总投资金额、安全设施投资金额和职业病防护设施投资金额。四、“申请事项”栏（一）危险化学品项目（指“项目类型”所列第1、2、

3、3、4类建设项目，下同）：危险化学品项目同时也是职业病危害严重的建设项目，应当一并提出安全设施竣工验收申请和职业病防护设施竣工验收申请。申请单位应当在“危化方面”栏中的“危险化学品建设项目安全设施竣工验收”和“职卫方面”栏中的“职业病危害严重建设项目职业病防护设施竣工验收”选项前的“□”内打“√”；（二）非危险化学品项目：仅需提出职业病防护设施竣工验收（备案）申请，按照建设项目职业病危害类别，在“职卫方面”栏中相应选项前的“□”内打“√”。五、“申请单位”栏“申请单位”是指《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全监管总局令第45号）、《建设

4、项目职业卫生“三同时”监督管理暂行办法》（国家安全监管总局令第51号）规定的建设单位。（一）名称、地址、所在区县：分别填写申请单位“企业法人营业执照”、“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”或者“事业单位法人证书”上的名称和住所及申请单位在本市所在的区县的名称；（二）区域位置：按照申请单位地址在本市的所处区域，在相应选项前的“□”内打“√”；（三）工业园区（41个开发区105个地块）：填写申请单位地址在本市所处的工业园区的名称、地块；申请单位地址不在工业园区内的，填写“不在工业园区内”；（四）行业代码（大类）、行业代码（小类）：依照《国民经济行业

5、分类与代码》（GB/T4754-2011），填写申请单位的行业代码；（五）经营范围：填写申请单位“企业法人营业执照”、“营业执照”上的经营范围；申请单位持有“企业名称预先核准通知书”的，填写拟定的经营范围；申请单位属于事业单位的，填写“事业单位法人证书”上的业务范围；（六）经济类型：依照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔2011〕86号），填写企业登记注册类型；申请单位属于事业单位的，填写“事业单位”；（七）工商注册号：填写申请单位“企业法人营业执照”、“营业执照”上的注册号；申请单位持有“企业名称预先核准通知书”

6、的，填写“尚未取得”；申请单位属于事业单位的，填写“无”；（八）组织机构代码：填写申请单位“组织机构代码证”上的组织机构代码；申请单位尚未取得“组织机构代码证”的，填写“尚未取得”；（九）其他栏目按照申请单位的实际情况填写。六、“建设项目所在单位”、“申请单位主管部门”栏（一）“建设项目所在单位”是指申请单位依法设立的分支机构。“申请单位主管部门”是指申请单位的上级主管部门（单位）；（二）“建设项目所在单位”、“申请单位主管部门”栏参照“申请单位”栏的要求填写；（三）申请单位未设立分支机构或者无上级主管部门（单位）的，相应栏目不需填写。七、“建设项

7、目安全评价单位”、“建设项目安全验收评价单位”、“建设项目职业病危害控制效果评价单位”栏（一）资质证书编号：分别填写承担该建设项目安全评价、安全验收评价和职业病危害控制效果评价的单位取得的“安全评价机构资质证书”和“职业卫生技术服务机构资质证书”上的证书编号；（二）业务范围、资质级别：分别填写承担该建设项目安全验收评价和职业病危害控制效果评价的单位取得的“安全评价机构资质证书”和“职业卫生技术服务机构资质证书”上的业务范围、资质级别；（三）其他栏目参照“申请单位”栏的要求填写；（四）非危险化学品项目仅需填写“建设项目职业病危害控制效果评价单位”栏。

8、八、“建设项目安全设施施工单位”、“建设项目安全设施监理单位”、“建设项目职业病防护设施施工单位”、“建设项目职业病防护设