济宁医疗机构申请变更书.doc

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1、医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□口（医疗机构代码）法定代表人（章）（主耍负责人）申请日期年月口批准文号字（）第号济宁市卫生局制填表说明一、总体要求1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。2、使用A4纸反正面打印，填写、签字需用黑色或蓝黑色墨水。3、使用中国法定计量单位和符号。4、填写规范，文字简练，不得涂改。二、封面填写要求：1、医疗机构名称：填写第一名称，并与印章一致。2、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。3、申请日期：指向卫生行政部门提交

2、注册书的的日期。4、申请单位应当在注册书封面加盖单位公章。三、附表一：申请变更登记事项填写要求1、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写；2、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划表示;申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增加（或注销）XX科目”。四、附表二：提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求1、申请变更登记提交的文件、证件表内只填写目录，具体内容另附；2、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件；3、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。五、附表三、四、五均有卫生行政部

3、门填写。附表一：申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）类别服务对象服务方式诊疗科目床位（牙椅）注册资金备注附表二：提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人（主要负责人）签字：年月日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日（章）设置地的区（县）卫生局意见年月日（章）附表三：受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字：年月日审查（调查、核实）人员意见审查员签字：年月日审查领导签字：年月日附表四：核准变更登记事项登记号：□□□□□□□□□

4、□□□□□□□□□□□□名称地址法定代表人（主要负责人）类别注册资金服务对象服务方式诊疗科目床位（牙椅）备注：主审人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日附表五：核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□!□□口（医疗机构代码）核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料档案管理人员签字：年月日归档情况医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注