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时间:2017-12-24
《三级妇产医院评审标准(2011年版)》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、三级妇产医院评审标准(2011年版)实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上,卫生部印发了《三级妇产医院评审标准(2011年版)》(卫医管发〔2011〕78号)。为进一步解读评审标准,为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考,支持医院开展自我管理与质量持续改进活动提供
2、帮助,特制定本细则。一、本细则适用范围《三级妇产医院评审标准(2011年版)实施细则》适用于三级妇产医院,其余各级各类妇产医院可参照使用。本细则共设置7章69节383条标准与监测指标。第一章至第六章共63节346条623款细则,用于对三级妇产医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用;在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”,共29条。第七章共6节37条监测指标,用于对三级妇产医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测,现场追踪评价。二、细则的项目分类(一)基本条款279适用于所有三级妇产医院。(二)核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常
3、用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为“核心条款”,带有★标志。(三)可选条款主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制,或是由政府特别控制,需要审批,而不能由医院自行决定即可开展的项目。第一章至第六章各章节的条款分布见表1。表1第一章至第六章各章节的条款分布名称节条款核心条款★第一章坚持医院公益性633372第二章医院服务835483第三章患者安全1027284第四章医疗质量安全管理与持续改进2315834912第五章护理管理与质量持续改进531522第六章医院管理11621096合计633
4、4662329三、评审结果表达的方式(一)评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-279不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者,必须先符合“C-合格”档的要求,要到“A-优秀”,必须先符合“B-良好”档的要求。(二)标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理,P即plan,D即do,C即check,A即act,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程,实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同,结果表达如表2。表2第一章至第六章标准
5、条款的评价结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进,成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程,未执行PDCAPDCPD仅P或全无四、评审结果表3第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章标准条款核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%279目录第一章坚持医院公益性1一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1二、医院内部管理机制科学规范5三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务8四、应急管理11五、临
6、床医学教育14六、科研及其成果16第二章医院服务18一、预约诊疗服务18二、门诊流程管理20三、急诊绿色通道管理22四、住院、转诊、转科服务流程管理27五、基本医疗保障服务管理29六、患者的合法权益30七、投诉管理32八、就诊环境管理34第三章患者安全37一、确立查对制度,识别患者身份37二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤40三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误41四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求43五、特殊药物的管理,提高用药安全44六、临床“危急值”报告制度46七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外
7、事件发生47八、防范与减少患者压疮发生48九、妥善处理医疗安全(不良)事件49十、患者参与医疗安全51第四章医疗质量安全管理与持续改进52一、医疗质量管理组织52二、医疗质量管理与持续改进55三、医疗技术管理59四、临床路径与单病种质量管理与持续改进63五、住院诊疗管理与持续改进66六、产前诊断质量管理及持续改进73七、分娩质量管理及持续改进78279八、新生儿重症监护室质量管理及持续改进85九、手术治疗管理与持续改进92十、麻醉管理与持续改进97十一、重症医学科管理与持续改进103十二、感染性疾病管理与持续改进107十三、中医管理与持续改进111十四、药
8、事和药物使用管理与持续改进113十五、临床检验管理与持续改进126
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