溶栓新理念 Microsoft Word 文档.doc

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1、静脉溶栓治疗一一结合2016年新理念2017-01-16守远——急性缺血性脑卒中的首选:rtPA静脉溶栓：迄今为止，临床中治疗缺血性脑卒中的治疗方法虽然很多，但经循证医学证实确切有效的疗法只有四种：卒中单元、超早期溶栓、抗血小板治疗和早期开始的正规康复。(rt-PA)阿替普酶溶栓是溶栓首选药物，能取得戏剧性的效果。急性缺血性脑卒中患者中，出现神经系统症状后3小时之内静脉rt-PA溶栓是非常有效的治疗方法（A级证据），推荐剂量为0.9mg/kg体重，最大量90mg。静脉溶栓治疗的重要性，时间就是大脑:急性缺血性脑卒中（AIS以下简称卒中）是

2、神经内科临床的常见病及多发病，是当今世界危害人类生命健康、导致人类死亡的3大主要疾病之一，其具有发病率高、复发率高、死亡率高、致残率高的特点。卒中在恢复脑灌注之前，每一分钟将会死亡190万个神经元、140亿个神经突触，所以说必须争分夺秒，树立时间就是大脑的观念。溶栓治疗作为第一推荐：目前世界公认的对于急性缺血性卒中，再灌注治疗是降低患者致残率和致死率的唯一有效手段。而静脉溶栓治疗是目前最重要的恢复脑血流灌注措施，全世界的治疗指南在急性缺血性脑卒中患者治疗中，都将溶栓治疗作为第一推荐手段。rtPA静脉溶栓从1995年第一个国际试验开始，直到

3、2012年完成的最新国际试验，所有数据都证实，使用rt-PA静脉溶栓可以令患者获益。按照统计学数据NNT（有效治疗例数）来看，接受rtPA治疗的患者中，每3.1名就有1名患者可以避免死亡或致残。rtPA治疗急性缺血性脑卒中疗效肯定而且患者获益明显。如何使用阿替普酶三个“9”使用方法：0.9mg/kg：按0.9mg/kg来计算，按同等剂量化药，如用50mg化至50ml生理盐水中，前5分钟按10%的量静推，余下药液用微泵1小时内注入。如病人体重50kg，则阿替普酶50mg+NS50ml，前5分钟静推5ml，以后在1小时内微泵注入。最大剂量90

4、mg：按照体重计算超过90mg的，仍然使用90mg。剩余总量的90%：在1小时内微泵注入。聚焦2016年卒中研究新进展要点低剂量tPA治疗卒中优势在哪里？ENCHANTED试验比较了3310名急性缺血性卒中患者在卒中发作4.5小时内接受tPA阿替普酶标准剂量（0.9mg/kg）和低剂量（0.6mg/kg）治疗的疗效。低剂量组出现症状性颅内出血的患者比例为标准组的一半，7日死亡率也更低，但这种获益被增加的残疾率所抵消。总体来说，低剂量tPA阿替普酶治疗会降低死亡率，但增加患者轻到中度的残疾。如果优先考虑最大程度减小早期伤害，则使用低剂量tP

5、A，尤其是有颅内出血高风险的患者，但如果想保存患者功能的完整性，标准剂量似乎是更好的选择。适应症：1.发病6小时内（最好3小时内）。2.脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。肢体功能3级以下。因为首先保持生命安全才有恢复抢救的必要性，肢为3级以上，生命体征平稳，溶栓的必要性被风险抵消，还致医疗纠纷，得不偿失(笔者观点)3.年龄在18岁以上，80岁以下。4.血压在180/100mmHg以下。5.病人本人及家属理解与合作静脉溶栓的监护及护理：1．尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护；2．2小时内每15-30分钟观察意

6、识、瞳孔、血压等，以后每小时1次，直至24h。如血压≥180/100mmhg，应增加血压监测次数，并给予降压药物；3．如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，可能溶栓出血，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查；4．鼻饲管、导尿管应延迟安置；5．按嘱及时复查血常规、血凝分析结果。禁忌证：1．既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。2．近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。3．严重心、肝、肾功能

7、不全或严重糖尿病患者。4．体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。5．已口服抗凝药，且国际标准化比值>15；48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。6．血小板计数低于100×109/L，血糖<2.7mmol/L。7．血压：>180/100mmHg。8，妊娠。9．不合作，避免风险和纠纷。美国指南推荐溶栓在美国2013年《急性缺血性脑卒中早期诊治指南》中可以发现，静脉溶栓是主旋律，其中有些变化值得关注。一、时间窗延长。指南把标准静脉溶栓治疗作为缺血性卒中急性期最基本的治疗方法。指南建议，给发病3小时内的患者应用静脉rtPA治疗（0

8、.9mg/Kg，最大剂量90mg）。对于发病3至4.5小时的缺血性卒中患者，指南采纳了ECASS—III的研究结论，尽管仅有一项研究证据，指南还是给了最高级别的推荐。指南指出，建议给予适合且能