母婴保健技术考核合格证申请表(人员).doc

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1、母婴保健专项技术考核申请表被申请机关:申请单位:地址:申请人姓名性别年龄职称学历申请技术服务项目结扎手术()终止妊娠手术()助产技术()其它()提交材料:(1)毕业证原件及复印件(2)职称证原件及复印件(3)医师执业证、资格证原件及复印件(4)三年以上劳动合同书(5)一张两寸证件照母婴保健专项技术服务人员花名单机构:机构编号:发证日期:发证机关:编号姓名年龄性别学历职称从事专项技术服务年限以下由发证机关填写申请专项技术服务项目考核成绩发证机关发证日期证件编号

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