院感督查细则(二级医院).docx

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1、二级医院医院感染管理督查评价细则（总分100分）单位：得分一、医院感染质量管理工作督查评价（40分）条目督查评价项目督查评价要点和分值督查评价方法扣分理由得分241-1医院感染管理的组织体系（共2分）1、成立医院感染管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员；（0.5分）2、医院感染管理委员会成员组成符合《医院感染管理办法》（中华人民共和国卫生部令第48号）第七条要求，建立会议制度，主任委员参加会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理工作的具体问题（至少每半年1次）；（0.5分）3、各临床医技科室有医院感染管理小组（由科主任护士长及相关人员组成），职责明确，制度健全；（0.5

2、分）4、科级感控组织开展日常院感管理工作，定期召开会议，分析查找本科室院感管理中存在的问题，提出改进措施并督促改进落实。（0.5分）1、访谈医院感染管理管理委员会主任或主管院长，考查促进院感工作情况。查阅文件资料。2、查阅医院感染管理委员会会议资料及会议记录。3、提问并抽查科室医院感染管理小组工作记录本及其他相关资料。4、查阅医院中层干部会议（院周（月）会、例会记录看医院感染管理工作布置强调情况。241-2医院感染管理部门设置和人员配备（共4分）1、设立由医院院长或主管院长直接领导的独立设置的医院感染管理部门，配齐专职人员，定位职责明确；符合《医院感染管理办法》、《湖南省医院感

3、染管理专职人员管理办法（试行）》和《医院感染监测规范》的要求。（1分）2、二级医院的医院感染管理部门负责人由中级职称以上（含中级）人员担任，三级医院的医院感染管理部门负责人由副高职称以上（含副高）人员担任，按每250张实际开放床位配备1名专职人员，专职人员根据医院实际情况由临床医学、护理、公共卫生、临床微生物等不同专业人员组成；县级人民医院、省（市）级二级医院、三级医院（含三级综合医院、专科医院及民营医院）应至少配备1名专职感控医师。（1分）3、医院感染管理部门负责人从事医院感染管理专业不少于2年，连续任职不少于5年。（1分）4、分管院长和医院感染管理专职人员均应参加省级以上医

4、院感染管理专业岗位培训，每2年参加省级以上专业培训课程不少于1次。（1分）1、查阅文件资料。2、专职人员人数应除外兼职或挂职人员，查阅人力资源部门资料。3、查培训相关证书。1-3医院感染管理的规章制度（共1分）1、依据《医院感染管理办法》及有关标准规范要求，结合医院实际及时修订完善医院感染管理各项规章制度。包括：医院感染监测与报告制度、医院感染暴发报告流程与处置预案、消毒隔离制度、手卫生制度、消毒药械及一次性用品管理制度、重点科室医院感染管理制度、医院感染管理考核标准、医院感染管理奖惩制度、职业暴露处理方案、医疗废物管理制度等；相关部门及人员知晓本部门在医院感染管理中的职责并切

5、实履行。（0.5分）查阅资料制度落实情况及相关部门履职情况。242、医院感染管理部门有年度工作计划，实施并评价、总结，体现医院感染管理质量持续改进。（0.5分）1-4医院感染管理对医院布局和流程的要求（共1分）1、医院布局、设施和流程符合传染病及医院感染预防与控制要求。医院建筑（尤其是重点部门）在新建、扩建或改建前，要求医院感染专职人员参与图纸设计讨论，并有上级业务主管部门的指导意见。（0.5分）2、与医院感染防控有关工程验收应有医院感染管理部门的参与。（0.5分）查医院重点部门设计图纸签名留样和内部文件（包括医院感染管理部门记录）。1-5医院感染防控知识的培训与教育（共4分）

6、1、有培训责任部门及年度全院各级各类工作人员的医院感染管理相关知识和技能培训计划，培训计划内容详实（目的、对象、内容、形式、时间等）；（1分）2、培训资料记录完整（讲义、课件、签到、照片及考卷等），培训效果的评价、体现培训质量持续改进；（1分）3、院感重点科室与普通临床科室均应有医院感染知识学习培训记录，一般每季度一次；（1分）4、医务人员知晓本年度培训内容。（1分）查阅资料，提问。241-6医院感染病例监测（共8分）1、开展全院性医院感染基线监测（不少于2年，新建医院至少已开展）；（1分）2、每年至少开展一次现患率调查，有计划、实施、总结及反馈，实查率≥96%；（1分）3、落

7、实《医院感染监测规范》的要求，开展目标性监测，有监测方案，资料详实、流程规范；（1分）4、根据目标性监测中发现的问题，进行原因分析，采取干预措施，体现持续改进的工作思路；（1分）5、医院感染病历中感染相关情况的描述、检查、分析、诊断、处理、转归等记录详实完整；（1分）6、医院感染病例细菌培养送检率>50%；（1分）7、制定并执行医院感染聚集性发生、暴发及突发事件报告与控制的规章制度和处置预案；（1分）8、按医院感染爆发报告及处置规范要求报告处置医院感染暴发事件，在规定时限内逐级上报，及时组织