住院科室评价体系.doc

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1、附表一： 临床科室医疗质量考核评价体系 检查方法评分原则 考核内容分值扣分理由得分 扣分 低于等于核定值不扣分，高于核定值每超出1%扣1分 根据统计科医疗效率季度报表与核定住院日比照计算 10 （一）平均住院日 得失分 。 10 达到或超过90%不扣分，低于90%每下降1%扣1分。 （二）病床使用率根据统计科医疗效率季度报表计算得失分 （三）择期手术患者卫生部要求三级医院该指标不超过3天，根据统计科 20 低于等于3天不扣分，超过3天每超出0.1天扣1分。 术前平均住院日* 统计手术科室的术前平均住院日计算得失分。 由于我院近三年来药

2、品收入占医疗收入比例均未超过 卫生部对三级医院要求的比例（45%），我们将临床低于等于核定值不扣分，高于核定值每超出1%扣1 （四）药品收入占医 10 疗收入比例 科室三年的医药比平均值作为该科室的核定值，根据分。 经管科的统计报表计算得失分。 按照卫生部要求该项指标不低于90%，我们根据纪检 （五）已出院患者对 20 达到或超过90%不扣分，低于90%每下降1%扣2分。 医疗服务满意度 处对住院病人的问卷调查结果，计算得失分。 联合科室质控医生，每季度对每个临床科室抽查运行 50 病历10份，按照我院病案质量管理规定要求考核评分1份

3、乙级病历扣5分，1份丙级病历扣10分。 （六）病历质量 。终末病历质量根据病案管理科检查结果评分。 入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣5分；主 每科抽查运行病历10份，评价查房情况。检查入院48 治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容 小时内有无主治医师查房记录；主治医师首次查房记 相同，每份扣2分；主任医师查房记录与住院医师首 （七）三级医疗查房 录与住院医师首次病程记录内容是否相同；主任医师 20 次病程记录相同的，每份扣2分；主治医师每周查房 质量 查房记录与住院医师首次病程记录是否相同；主治医 记录少于2次、主任医

4、师每周查房记录少于1次的， 师每周查房次数、主任医师每周查房次数。根据评分 发现1次扣5分。 原则计算得失分。 急会诊未在10分钟内到场的，每次扣5分；常规会诊 由负责部门设计场景，打电话抽查科室急会诊是否在 未在48小时内完成的每次扣5分；会诊医师为住院医 10分钟内到场。从电子病历系统检查常规会诊是否在 师或以下资质的，每次扣2分；会诊记录不规范（会 48小时内完成；会诊医师的资质；会诊记录是否规范 10 （八）会诊质量 诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目 （会诊记录是否项目填写不全、病历摘要过于简单、 的不明确、会诊意

5、见过于简单、字迹潦草不易辨认 会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易 、缺签名等）每次扣2分。 辨认、缺签名等）。根据评分原则计算得失分。 检查方法评分原则 考核内容分值扣分理由得分 扣分 检查申请单不认真填写、有缺项，处方违反处方管 （九）检查申请单和请医技科室和药学部提供不合格申请单和处方，根据 10 理规定，每份扣2分。 处方质量评分原则计算得失分。 抽手术科室术后病历3份，检查知情同意书是否缺项 术后病历知情同意书缺项或不完善，每例扣2分，缺 30 （十）术前告知* 或不完善，是否存在缺各级签名甚至无告知书的情况 患方

6、或医方签名每例扣5分，缺知情同意书不得分。 。根据评分原则计算得失分。 中等难度以上的手术，无术前讨论每份扣10分，术 抽中等难度以上手术的病历3份，检查有无术前讨论 者未参加讨论每份扣5分；术前讨论记录不规范（无 、术者是否参加讨论，术前讨论记录是否规范（无手 术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无 30 （十一）术前讨论* 风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并 合并症处理预案；无医师签名；有上述缺陷均为不规发症、合并症处理预案

7、；无医师签名），每次扣2分 范）。根据评分原则计算得失分。 。 对手术科室抽查2例手术是否做到术前核查，在手术 正在进行的手术，未填写术前病人身份识别和手术 20 （十二）术前核查* 部位核对表的每例扣10分，核对表无术者签名每例 室检查正在进行的手术，是否填写术前病人身份识别 扣5分。 和手术部位的核对表。 科室发生1例投诉扣5分，1例纠纷（科室有责任）扣 每季度统计一次医务科、纪检处和医保管理处所处理 30 的投诉，根据处理结果判定科室是否有责任，是否为10分。发生1例事故不得分，责任人按医院规定处理（十三）医疗安全 事故。根据评

8、分原则计算得失分。 。 检查科室有无组织“三基”学习与讲课，有无基本技 科室无“三基”学习与讲课记录扣10分，无基本技 能的考核记录。随机抽科室三级医师各1人考核对医 （十四）“三基”、 30 能考核记录扣5分，再根据试