医疗保险定点医疗机构申请书.doc

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1、医疗保险定点医疗机构申请书医疗保险定点医疗机构申请书2016-03-26浏览：分享人：唐华凤手机版医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：申请日期：卫生局印制填表说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实,其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致；二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。三、机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。四、“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写2000元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。五、医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：1、医疗机构执业许可证副本

2、及复印件；2、特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件；2、医疗收费许可证副本及复印件;3、大型设备使用登记（许可）证及复印件；4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件；5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档（包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况）；6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；7、药品经营品种、收费项目及价格清单（医院提供电子文档

3、）；8、内部管理各项主要规章制度；9、房契或租房协议及复印件（公立医院除外）；六、无卫生技术类执业资质、职称的人员不列入统计范围。七、根据本单位特色提供不少于十种的单病种种类、价格目录。并提供各单病种详细计算依据。