安全稳定生产检查表格(新).doc

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1、附件卫生计生系统安全生产督导检查记录表一、组织机构与人员情况1．单位名称：2．法定代表人3．分管领导:4．电话、传真：5．治安保卫部门：负责人姓名、电话：6．消防安全部门：负责人姓名、电话：7．后勤安全部门：负责人姓名、电话：8．医疗安全部门：负责人姓名、电话：9．治安保卫编制内人，编外人员人10．消防安全编制内人，编外人员人11．后勤保障编制内人，编外人员人12．医疗安全安全编制内人，编外人员人（备注：）二、制度建设基本情况1．安全保卫制度建立□种类数：数量累计：未建□2．消防安全制度建立□种类

2、数：数量累计：未建□3．后勤保障制度建立□种类数：数量累计：未建□4．医疗安全制度建立□种类数：数量累计：未建□5．治安保卫岗位责任制落实□否□责任书签□否□6．消防岗位责任制落实□否□责任书签□否□7．后勤保障岗位责任制落实□否□责任书签□否□8．医疗安全岗位责任制落实□否□责任书签□否□9．治安保卫应急预案制定□否□10．治安保卫资料健全□否□11．后勤保障应急预案制定□否□12．后勤保障资料健全□否□13.防汛防旱工作方案或应急预案健全□否□三、需要补充的主要问题、隐患督导组组长签字：年月日

3、（包括对本次治安保卫、消防安全、后勤保障和医疗安全等检查情况的认可）受检单位负责人签字：（单位盖章）年月日（包括对本次治安保卫、消防安全、后勤保障和医疗安全等检查情况的认可）四、治安保卫工作基本情况1．单位行政值班管理情况2．中控室管理情况3．门卫、安全巡逻管理情况4．应急队伍建立和演练情况5．防恐防爆、处突措施落实情况6．毒麻药品、放射源管理和防护情况7．保安队伍管理情况8．护工（包括临时人员）管理情况五、消防安全管理基本情况1．消防设施设置及运行情况：经过有资质的专业单位按期检测是□否□2．火

4、灾报警、正压送风、排烟设施有□无□3．灭火器材经有资质的专业单位按期检测是□否□4．防火卷帘功能正常□不正常□5．消防水泵压力符合标准是□否□6．消防广播功能正常□不正常□7．气体灭火设施功能正常是□否□8．应急照明设施功能正常□不正常□9．消防电梯运行正常□不正常□10．消防通道畅通是□否□11．疏散通道、安全出口畅通是□否□12．食堂消防安全设施、灭火设备有□无□13．集体宿舍消防安全措施有□无□14．疏散标志有□无□15．应急预案与演练有□无□16．消防监控人员持证上岗是□否□17．中控室值

5、班记录有□无□18．配电室值班记录有□无□19．消防中控室报警主机主备电源有□无□20．消防设施维护保养的记录有□无□21．高层建筑防雷检测报告有□无□22．电梯机房检测报告有□无□23．病房报火警流程、防烟面具配备有□无□24．建筑、装修改造施工场所消防安全措施有□无□25．高层建筑10层以上配备逃生自救器材有□无□26．消防设施使用说明有□无□27．随机抽查消防四个能力建设等基础知识，问答情况全面□不全面□不知道□28．消防演练“跑点”情况：优秀□良好□一般□不合格□六、治安保卫和消防安全的主

6、要问题、隐患督导检查人员签字：年月日受检部门负责人签字：年月日联系方式：七、后勤保障工作基本情况1．水电气运行管理制度有□无□2．水电气运行操作规程有□无□3．水电气供应关键部位是否设立警示标志是□否□4．安全生产应急预案制度是否健全是□否□5．配电设施配置及运行情况经有资质的专业单位按期检测是□否□6．配电室值班记录有□无□7．配电室安全防护设施用品是否齐全是□否□8．配电室是否双人双岗是□否□9．配电室工作人员是否持证上岗是□否□10．备用发电机是否正常是□否□11．备用发电机是否有试运行记录

7、是□否□12．电梯设施配置及运行情况经有资质的专业单位按期检测是□否□13．电梯操作人员是否持证上岗是□否□14．锅炉运行情况经有资质的专业单位按期检测是□否□15．锅炉操作人员是否持证上岗是□否□16．制氧设备及其运行情况完好□一般□较差□17．制氧设备操作人员是否持证上岗是□否□18．食堂是否有卫生许可证是□否□19．食堂工作人员是否有健康证是□否□20．饭菜是否按规定留样是□否□21．饮水系统是否经过卫生监测是□否□22．饮水系统是否有卫生许可证是□否□23．现场施工是否设立安全警示标志是□

8、否□24．施工现场是否建立安全防护设施是□否□25．污水监测化验结果是否合格是□否□26．污水站设备设施运行是否正常是□否□27．防护用具配备是□否□28．有限空间操作管理制度是否健全是□否□29．氧气站去脂记录是□否□30．安全阀是否拧紧是□否□31．液氧罐安全阀年检是□否□32．压力容器仪表检测是□否□33．液氧罐设置位置是否符合标准是□否□34．液氧罐是否有自动报警装置是□否□八、后勤保障工作的主要问题、隐患督导检查人员签字：年月日受检部门负责人签字：年月日联系方式：九、医疗