保护性约束告知书.doc

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1、濮阳市油田总医院应用保护性约束的告知书尊敬的患者及家属：由于患者病情异常和治疗、护理的需要，医护人员将不得不对患者采取保护性约束措施，现将有关事项和风险告知如下：一、采取保护性约束措施目的防止患者发生坠床、撞伤及抓伤等意外，以确保治疗、护理顺利进行。二、根据患者的病情，需要实施保护性约束措施，在使用的过程中，可能导致以下并发症或者后遗症：1、皮肤压迫性破损；2、病人骨折、脱位；3、四肢血液循环不良；4、肢端缺血坏死；5、臂丛神经麻痹；6、四肢功能障碍；7、压疮发生；8、心理方面如：紧张、恐惧、拒绝、反抗等；9、胃部的挤压伤和窒息死亡；10、

2、咬伤、扭伤等。以上各种情况都可能增加患者痛苦及经济负担，在操作中医务人员会尽量做到动作轻柔，敏捷，尽量减少患者痛苦。在此感谢您的理解与配合。三、患者知情选择医护人员已告知我使用保护性约束可能发生的一些风险，可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险，一旦发生上述风险和意外，医护人员会采取积极应对措施。对此我们理解并同意采取保护性约束措施，因此发生的风险，我们愿意承担。如家属不同意实施保护性约束，由此发生的意外后果由家属自负。科室床号患者姓名患者或家属签名：与患者关系：医生签名：护士签名：日期：濮油医表〔2012〕（）号