VAP-BSI-UTI 监测表 ICU器械相关感染防控措施依从性监测.doc

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1、ICU器械相关感染防控措施依从性监测表ICU类型：1.综合2.内科3.呼吸监测年月：年月一、病人基本情况姓名：住院号：二、呼吸机相关性肺炎防控措施依从性监测采取口腔护理：1.是，频次：次/天，护理液名称：2.否每日评估气管插管的必要性并有记录：1.是2.否三、中心静脉置管情况1、置管者类别：1.本院医师2.进修医师3.研究生2、中心静脉插管相关血流感染预防措施依从性监测：a皮肤准备：1.氯己定乙醇2.聚维酮碘3.乙醇4.其他（请具体填写）b使用无菌大单覆盖病人1.是2.否c置管者戴外科口罩、帽子☆、无菌手套、穿无菌隔离衣1.是2.否d接触/置入注射端口前使用合适的消

2、毒剂消毒，摩擦注射端口至少15秒（有1次未做到应选否）1.是2.否3、每日评估插管的必要性并有记录1.是2.否四、导尿管相关尿路感染防控措施依从性监测1、收集尿液应使用清洁容器，一人一用一消毒。1.是2.否2、每日评估留置导尿管的必要性并有记录1.是2.否填表说明：1、本表由临床医务人员填写，需保证填写及时性和准确性。2、病人出院时及时上交给感控专职人员。3、口腔卫生措施的依从性测量：分母为接受机械通气治疗的病例数；分子为每日通气患者中医疗文书证实进行了口腔卫生措施的患者数。☆：佩戴帽子应遮盖所有头发。