儿科护理个案.doc

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1、儿科护理个案一．现病史主诉：咳嗽伴发热8天现病史：患儿XXX,5个月，未婚，儿童。8天前无明显诱因下出现咳嗽，初时不剧，偶咳几声，后逐渐加重呈阵发性连声咳，咳时可闻及喉头痰音，不易咳出，白天较剧，伴气喘，稍气促，伴发热，体温最高达38.9℃，无发绀，无呕吐.腹泻.皮疹。曾至当地医院就诊，予:“头孢噻肟针”静滴抗感染4天，患儿病情无明显好转，又至省中医予“头孢西丁针，更昔洛韦针”抗感染2天“头孢呋辛针，更昔洛韦针，琥珀氢考”治疗2天，患儿体温下降，咳嗽仍较剧，今为进一步诊治收住我科，拟“急性支气管肺炎”入院。查体：T36.7摄氏度，P120次/分，

2、R40次/分，WT8.5KG,，营养发育中等，神志清，精神可，全身无皮疹及出血点，无口周发绀，无鼻翼扇动，咽部充血，，无渗出，呼吸平稳，两肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，心律规则，未及杂音，腹平软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查（—）。二．既往史出生史：G1P1，足月剖腹产，出生体重3350g，否认窒息史，否认抢救史。喂养史：母乳+人工混合喂养至周岁，现为幼儿饮食，出生发育史：二月抬头，四月翻身，生长发育同正常同龄人。预防接种史：按预防接种。生活习惯：否认挑食、偏食、厌食等不良生活习惯。家族史：父母体健，否认近亲结婚，无兄妹。否认有传染病史及遗传病

3、史，否认家族中三．社会心理史患儿无宗教信仰，经济状况一般。家庭关系和睦，家属非常关心。四.实验室检查和辅助检查项目定量结果参考值单位白细胞3,06↓4-12*10^9/l载脂蛋白B0.39↓0.63-1.14g/LAPOB/APOA0.27↓0.40-1.10甘氨酸辅酶酸二肽酶132↑44-116U/L嗜酸性粒细胞分类0↓0.5-5%中性粒细胞计数1.30↓1.4-7.5%球蛋白17.9↓20.0-35.0g/L白球比例2.65↑1.30-2.30尿酸185↓μmol/l血小板分布宽度9.7↓15.5-17.1fl五．护理评估和护理型态1.健康感

4、知—健康管理型态患儿生于浙江杭州，家长对医护人员告知的疾病知识和注意事项能理解并表示能做到。2.营养—代谢型态：患儿营养良好，体温正常，水、电解质无失衡，全身皮肤完整，弹性良好。患儿胃纳欠佳，一日三餐饮食不是很规律，体重无明显增减。3.排泄型态:患者入院前排便每日一次，入院后环境发生改变，排便无规律。黄色成形软便，无便秘史。排尿正常，每日尿量400左右，尿色淡黄。4.活动－运动型态:患儿四肢肌力正常，活动自如。入科以来经常在病区内进行活动。5．睡眠—休息型态：患儿睡眠良好，每晚入睡7－8小时，白天也能入睡1-2小时，休息情况良好。6．认知—感知型

5、态：患者神志清，视、听、嗅觉、记忆力正常。家长思维清晰，基本能理解健康宣教内容。7．自我感知—自我概念型态：家长中专文化，对患儿疾病不是非常了解。患儿对新的环境能逐渐适应，在家长的协助下能基本配合治疗。8.角色－关系型态：患儿家庭关系和睦，家长一直陪伴照顾，与医护人员沟通良好。9.性－生殖型态：无涉及10.应对－应激耐受型态:家长的压力源主要是担心患儿的严重程度及预后，情绪稍紧张，但能在医护人员的引导下主动述说自身感觉，应对应激有效，积极配合治疗和护理。11.价值－信念型态:患儿和家长无宗教信仰，对患儿的健康恢复充满信心。六．护理诊断和护理措施P

6、1清理呼吸道低效R/T:与分泌物增多而粘稠、低效咳嗽和患儿体弱无力排痰有关。（1.28）预期目标：三天后病人咳嗽咳痰有减少，痰液稀薄，能有效咳出护理措施：1.环境：为病人提供安静、舒适、整洁的病房，保持室内空气清新、洁净，维持合适的室温（18—20摄氏度）和湿度（50%—60%）。2.饮食护理：给予优质蛋白质、丰富维生素和适量热量的饮食，每天多饮水，但不超过1500ML，避免辛辣油腻食物。3.病情观察：观察患儿的呼吸频率、节律、深浅度，神志，皮肤黏膜，血氧饱和度情况。及时发现和解决患儿异常情况。留取痰标本，观察咳嗽咳痰的情况，包括痰液的量、颜色和

7、性状，以及咳痰是否通畅。4.遵医嘱正确使用抗生素和祛痰药，注意观察药物的疗效和不良反应。5.促进有效排痰：指导深呼吸和有效咳嗽，予以肺部叩打BID，并教会家属叩击的方法。6.痰液粘稠时，可用吸痰法。吸痰动作要轻柔，严格执行无菌操作，每次吸痰时间不应超过15秒。0：患儿能自行将痰咳出.（1.30）Ｐ2体温过高Ｒ/Ｔ　与肺部感染有关预期目标：一天内体温能降至正常范围（1.28）护理措施：１.卧床休息，保持室内安静。维持温度（１８～２２摄氏度）、湿度（５０％～６０％）适中、通风良好。　　　　　２.告知家属衣被不可过厚，以免影响机体散热。但是如果有虚脱表

8、现，应予保暖，饮热水。　　　　　３.为保持皮肤清洁，避免汗腺阻塞，可用温热水擦浴，并及时更换被汗液浸湿的衣被。　　　　　４.高热时每小时