扁桃腺炎模板.doc

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1、交口县石口乡卫生院姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号入院记录交口县石口乡卫生院姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：出生地：职业：入院记录：记录日期：陈述者：交口县石口乡卫生院姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号主诉：高热伴咽痛、颈痛1天。现病史：患者1天前突发高热并有咽痛、颈部痛，自服强力VC银翘片与阿莫西林胶囊病情无好转，今日患者感觉咽痛剧烈以至无法进食，因而来我院就诊，患者发病以来，精神差，食欲差，睡眠欠佳，二便大致正常。既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及

2、食物过敏史，无外伤及手术史。个人史：生于原籍，无外地长期居住史。结婚史：家族史：否认家族中有遗传性病史。体格检查体温：39.8℃呼吸：26次/分脉搏：80次/分血压：110/70mmHg一般情况：呈足月儿外貌，发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。交口县石口乡卫生院姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。口腔：

3、唇色发干，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体三度肿大且有散在脓点。悬雍垂水肿明显，咽部充血、咽痛明显，吞咽时尤甚。颈部：两侧腮腺出现肿大，以耳垂为中心边缘不清，局部皮肤紧张，发亮但不发红，触之坚韧有弹性，有触痛。两侧颌下腺有肿大，约有1×1厘米大小，压痛明显。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸部:胸廓对称，无畸形。肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。叩诊：两肺呈清音。听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏

4、视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。交口县石口乡卫生院姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。听诊：心率70次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）右侧（cｍ）肋间左侧（cｍ）2.5II32.5III43IV7.0V8.5锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。腹部视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。叩诊：呈鼔音

5、，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。肛门及外生殖器：未查。脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，四肢关节无肿胀畸形，关节活动不受限。神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。交口县石口乡卫生院姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号最后诊断初步诊断1、化脓性扁桃体炎1、化脓性扁桃体炎2、流行性腮腺炎2、流行性腮腺炎医师签名：医师签名：交口县石口乡卫生院姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号病程记录首次病程记录患者，性，岁生于原籍。主因恶寒、高热伴咽痛1天而入院。一、本病历特点1、青年性，既往体健。2、

6、主因恶寒、高热伴咽痛1天。3、查体：体温39.8℃呼吸26次/分脉搏80次/分血压110/70mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。唇色发干，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体三度肿大且有散在脓点。咽部充血、咽痛明显，吞咽时尤甚，疼痛剧烈可放射至耳部。两侧腮腺出现肿大，以耳垂为中心边缘不清，局部皮肤紧张，发亮但不发红，触之坚韧有弹性，有触痛。两侧颌下腺有肿大，约有1×1厘米大小，压痛明显。余未见明显异常。二、初步诊断：1、化脓性扁桃体炎诊断依据:1）、恶寒、高热伴咽痛

7、1天。2）、恶寒、高热、咽痛明显，吞咽时尤甚，剧烈疼痛可放射至耳部。咽部充血，扁桃体三度肿大且有散在脓点。交口县石口乡卫生院姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号2、流行性腮腺炎诊断依据:两侧腮腺出现肿大，以耳垂为中心边缘不清，局部皮肤紧张，发亮但不发红，触之坚韧有弹性，有触痛。两侧颌下腺有肿大，约有1×1厘米大小，压痛明显。三、诊断鉴别：诊断明确，无需鉴别。四、诊疗计划：1、II级护理。2、普通饮食3、抗炎、补液等对症支持治疗。医师签名：