腹膜纤维化的防治.ppt

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1、腹膜纤维化的防治腹膜的正常结构（一）腹膜是薄而光滑的浆膜，由脏层腹膜和壁层腹膜构成，总面积约为2.2平方米。腹膜主要由间皮细胞和间皮下结缔组织构成。腹膜间皮细胞是一层连续排列的单层扁平细胞，其表面覆盖许多微绒毛，这些微绒毛大大增加了腹膜的表面积。腹膜的正常结构（二）间皮下结缔组织由基膜、间质、血管、淋巴管组成。基膜位于间皮细胞下，其上的小孔对于液体的吸收有重要作用。间质是腹膜的主要支撑结构，其主要成分为粘多糖，其中有少量的巨噬细胞和成纤维细胞，它们在腹膜炎和腹膜纤维化的发生发展中起着重要作用。腹膜的正常结构（三）血管：脏、壁层腹膜有丰富的毛细血管，其上的

2、超小孔与水的转运密切相关；毛细血管和毛细血管后微静脉是进行溶质交换的主要场所。淋巴管：腹膜有丰富的淋巴管，尤其在横隔下部位，对腹腔液体、大小分子溶质的清除有非常重要的作用。一、腹膜纤维化综合症的概念长期腹透患者腹膜组织广泛纤维样变可分为二种类型：1.单纯性：发病率高，病理特点为腹膜间皮细胞层变平，瓦片状结构消失，腹膜间皮细胞微绒毛脱落，腹膜间皮细胞更新加快，腹膜间皮细胞层下组织则出现细胞侵润现象和毛细血管基底膜改变一、腹膜纤维化综合症的概念2.包裹性：死亡率高，腹膜间皮细胞进行性变性脱落，腹膜间皮细胞层下组织明显纤维增厚，甚至发生肠袢包裹毛细血管荒废或钙

3、化。腹膜纤维化综合症的发生发展机制（1）AGEs生成、沉积细胞、炎症因子活化；（2）TGF介导ECM生成增加；（3）血管新生促使周围结缔组织增多。腹膜纤维化综合症的发生发展机制（一）、促发因素1、尿毒症本身所致的生化改变；2、腹膜暴露于的非生理性腹透液；3、腹膜炎。尿毒症本身所致的生化改变正常产生之AGEs与巨噬细胞特异性受体结合形成可溶性产物从肾脏排出。ESRD病人排泄受阻，体内蓄积。由于ESRD病人AGEs及其前体RCOs蓄积，与腹膜接触加速葡萄糖分解，形成3-DG（AGEs前体），继而形成AGEs。形成恶性循环。尿毒症本身所致的生化改变；尿

4、毒症本身加之腹透液刺激导致腹膜碳基化应激，进一步使AGEs形成并在腹膜沉积。同时尿毒症患者血清和组织中VEGF、FGF2、nNOS、eNOS增高，促使腹膜间皮细胞层下组织和血管周围组织的纤维化，从而导致腹膜结构的改变。腹膜暴露于的非生理性腹透液HPMC+高浓度葡萄糖AGEs（含CML，为AGEs特异性受体RAGE）AGEs+RAGEVCAM-1、ICAM-1、TNF腹膜暴露于的非生理性腹透液；在高浓度葡萄糖刺激下：1.腹膜间皮细胞产生TGF，使ECM生成，堆积；2.PKC活化——VEGF、bFGF、MCP-1以及TGF。导致腹膜纤维化腹

5、膜炎1.炎症、感染：渗出、粘连——腹膜有效面积减少2.炎性介质：TNFα、IL-6、TH1、INFγ3.成纤维母细胞：固有纤维细胞增殖，腹膜间皮细胞转分化；4.炎症细胞聚集：巨嗜细胞、中性白细胞；5.病原生物本身的刺激作用。上述因素共同促进腹膜纤维化发生发展。TNF-与腹膜纤维化（一）1-TNF刺激下，人腹膜间皮细胞形态由多角形向长梭形的成纤维细胞转化；细胞角蛋白8和18的表达转为阴性，失去了原细胞表面抗原的表达特征；成纤维细胞特异性蛋白-1在蛋白和分子水平转为阳性表达，获得了成纤维细胞表面抗原表达特征。TNF与腹膜纤维化（二）2-TNF：人腹膜间皮

6、细胞E-cadherin表达显著减少及与此相关的整合素相连激酶mRNA表达上调，细胞连接破坏，引发细胞骨架重构和细胞形态变化；细胞增殖受到抑制；金属蛋白酶-9mRNA水平和活性显著增加；IV型胶原和纤维连接素mRNA表达下调；TNF与腹膜纤维化（三）3–TNF：人腹膜间皮细胞I型胶原分泌增加，有利于腹膜ECM的重构，同时观察到转化因子1可单独或协同肿瘤坏死因子或白介素1促进金属蛋白酶9和I型胶原的分泌。综上所述，TNF促进了腹膜间皮细胞表型向成纤维细胞表型的转化，促进了腹膜ECM的重构和纤维化形成，转化因子1和白介素1对后者有协同作用。腹膜纤维化综合症的

7、发病机制腹透液高糖高渗透性尿毒症腹膜炎低PHGDPs腹膜羰基化应激AGE腹膜炎症反应改变了的细胞因子生长因子血管新生致纤维化IL-1αTNFαFGF2VEGF/纤维溶解IL-6等TGFβ等eNOS活性活性腹膜纤维化的形成腹膜纤维化综合症腹膜纤维化综合症防治策略（1）研制生物相容性好的腹透液：理想的腹透液应具有：中性pH、含机体不易吸收的渗透剂，不或极少产生GDPs、AGE，能提供足够营养，具有良好的生物相容性。腹膜纤维化综合症防治策略（1）目前研究较多腹透液：多聚糖和氨基酸作为渗透剂的腹透液；乳酸盐或乳酸盐/碳酸氢盐混合液替代碳酸氢盐；腹透液中加入一定量

8、的血清白蛋白。低GDPs葡萄糖透析液（通过制剂工艺的改进）。.腹膜纤维化综合症防