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时间:2020-08-30
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1、护士常用各种量表Glasgow昏迷量表项目状 态 分数睁眼反应自发性睁眼反4声音刺激有睁眼反应3疼痛刺激有睁眼反应2任何刺激均无睁眼反应1语言反应对人物、时间、地点等定向问题清楚5对话混淆不清,不能准确回答有关人物、时间、地点等定向问题4言语不当,但字意可辩3言语模糊不清,字意难辩2任何刺激均无语言反应1运动反应可按指令动作6能确定疼痛部位5对疼痛刺激有肢体退缩反应4疼痛刺激时肢体过屈(去皮质强直)3疼痛刺激时肢体过伸(去大脑强直)2疼痛刺激时无反应1注:GCS包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个项目,应用时,应分测3个项目并
2、计分,再将各个项目的分值相加求其总和,即可得到病人意识障碍的客观评分,见上表。GCS量表总分范围为3-15分,正常为15分,总分低于7分者为浅昏迷,低于3分者为深昏迷。若GCS评分为3-6分说明病人预后差,7-10分为预后不良,11-15分为预后良好。应用GCS评估病伯反应时,必须以最佳反应计分。 肌张力分级肌张力分级几级改良的Ashworth分级标准0级:正常肌张力。1级:肌张力略微增加:受累部分被动屈伸时,在关节活动范围之末时呈现最小的阻力,或出现突然卡住和突然释放。1+级:肌张力轻度增加:在关
3、节活动后50%范围内出现突然卡住,然后在关节活动范围后50%均呈现最小阻力。2级:肌张力较明显地增加:通过关节活动范围的大部分时,肌张力均较明显地增加,但受累部分仍能较容易地被移动。3级:肌张力严重增加:被动活动困难。4级:僵直:受累部分被动屈伸时呈现僵直状态,不能活动肌力分级肌力如何分级 根据肌力的情况,一般均将肌力分为以下六级: 0级 完全瘫痪,不能作任何自由运动。 Ⅰ级 可见肌肉轻微收缩。 Ⅱ级 肢体能在床上平行移动。 Ⅲ级 肢体可以克服地心吸收力,能抬离床面。 Ⅳ级 肢体能做对抗外界阻力的运动。 Ⅴ级
4、肌力正常,运动自如。心功能分级标准美国心脏病协会(NYHA)1994年第九次修订。 ①心脏功能Ⅰ级:患有心脏病,但体力活动不受限制,一般体力活动不引起过度疲乏,心悸,呼吸困难或心绞痛。(为心功能代偿期); ②心功能Ⅱ级(轻度):患有心脏病,体力活动稍受限制,休息时无症状;感觉舒适,但一般体力活动会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。(Ⅰ。心力衰竭); ③心功能Ⅲ级(中度):患有心脏病,体力活动大受限制,休息时无症状,尚感舒适,但一般轻微体力活动会引起疲乏,心悸,呼吸困难或心绞痛。(Ⅱ。心力衰竭); ④心功能Ⅳ级(重度):
5、患有心脏病,体力能力完全丧失,休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛,即呼吸困难和疲乏,进行任何体力活动都会使症状加重。即轻微活动能使呼吸困难和疲乏加重(Ⅲ。心力衰竭)。疼痛评分法1几种疼痛评估方法:面部表情量表法:它由6个卡通脸谱组成,从微笑(代表不疼)到最后痛苦地哭泣(代表无法忍受的疼痛),依次评分为0、2、4、6、8、10。2数字评分法:用数字表示疼痛的程度,从0~10代表不同程度的疼痛,0无痛,1~3轻度疼痛,疼痛,7~10剧疼痛评估、记录方法痛。Braden评分表分数6-23分,越低越危险。轻度危险:15-18分;中度危
6、险:13-14分;高度危险:10-12分;极度危险:9分以下。项目1分2分3分4分深昏迷感觉完全受限非常受限轻度受限未受损1分潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿3分活动力限制卧床可以坐椅偶尔行走经常行走1分移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限1分营养非常差可能不足足够非常好2分摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题2分共10分
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