外科质控活动记录本

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1、外科质控活动记录本年度2010年外科质控成员结构姓名职称职务组长张剑华主治医师科主任副组长张梅主管护师护士长成员李晓娇中医师成员龙海仙护师外科质控小组职责一、外科质控小组组成。组长：张剑华主治医师；副组长：张梅护士长；成员龙海仙护师、李晓娇住院医师。二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。五、参加医疗质控办公室的会议，反

2、映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。科室质控小组工作制度一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核

3、心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。2010年1月质控小组活动记录主持者：张剑华活动时间：2010年1月30日参加人员（签名）：记录者：张剑华活动内容：病历质量。质控发现的问题：1、部份病历现病史不清；2、专科检查记录简单；3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。改进措施：1、重视现病史书写的真实性、条理性；2、辅助检查要有结果分析。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。2010年2月质控小组活动记录主持者：张剑华动时间：201

4、0年2月28日参加人员（签名）：记录者：张剑华活动内容：病历质量质控发现的问题：本月病历书写即时认真，未发现特殊情况。改进措施：继续提高病历书写的质量。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：病历书写较上月明显改善。2010年3月质控小组活动记录主持者：张剑华动时间：2010年3月31日参加人员（签名）：记录者：张剑华活动内容：切口感染情况。质控发现的问题：上月行胆囊切除术12例，其中有4例集中切口感染行二期手术处理愈合。改进措施：1、择期手术要求病人术前一天洗淋浴；2、做好术前抗生素的预防性使用；3

5、、严格术前无菌制度。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月一、二类手术切口感染率明显下降。2010年4月质控小组活动记录主持者：张剑华活动时间：2010年4月30日参加人员（签名）：记录者：张剑华活动内容：病历质量质控发现的问题：1、有文字涂改现象；2、部份病历现病史描述不清；3诊断与现病史不含接；4、重整医嘱于病程记录中无反应。改进措施：、1、加强管理搞高认识；2、规定若病历中出现三次以上，此病历重写。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本历书写较上月有明显改进。20

6、10年5月质控小组活动记录主持者：张剑华活动时间：2010年5月30日参加人员（签名）：记录者：张剑华活动内容：病历质量质控发现的问题：1、上级医师未鉴名；2、药名书写剂量不标准；3、中药服法不规范；4、护理体温单有漏填现象；5、检查报告单不在病程记录中反应；6、鉴别诊断单纯提病名。改进措施：1、加强管理，提高认识；2、鉴别诊断至少应提2个病并有分析；3、完善病程记录的书内容。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：病历书写质量较上月有明显反弹（下降）。2010年6月质控小组活动记录主持者：张剑华活动

7、时间：2010年6月31日参加人员（签名）：记录者：张剑华活动内容：病历处方书写制度的执行情况。质控发现的问题：1、部份药品剂量不清，如“甲硝唑100mlivgtt”应为0.5%甲硝唑100mlivgtt；2、处方书写无剂量，发“氨必仙一盒”3、部份检查报告单未在病程记录中反应。4、护理有漏画体温现象。改进措施：1、熟悉药品规格剂量。2、完善病历书写内容。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：处方病历书写较上月明显改善。2010年7月质控小组活动记录主持者：张剑华活动时间：2010年7月30日参加人

8、员（签名）：记录者：张剑华活动内容：电子化病历质控发现的问题：全院进入病历电子化过程中，相关问题探索中发现。改进措施：发现问题即时改进。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：全院进入病历电子化过程中，相关问题探索中发现。2010年8月质控小组活动记录主持者：张剑华活动时间：201