口腔病历实用模板-中龋病历书写.doc

口腔病历实用模板-中龋病历书写.doc

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1、浅龋患者某,女,35岁。主诉:发现右下后牙变黑两天,要求补牙。现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑,否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观,故今来诊要求补牙。检查:颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊无不适感。冷诊同对照牙,叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。诊断:浅龋治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。2、去腐后达釉质层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。中龋患者某,女,35岁。主诉:右下后牙

2、进食甜食发酸一周。现病史:一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软,晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛,今来诊求治。口腔检查:颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊略有酸感。冷诊同对照牙,但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。诊断:中龋治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。2、去腐净后达牙本质浅层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。深龋患者某,女,35岁。主诉:右下后牙喝冷

3、水疼痛一周,不敢咬物两天。现病史:一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛,吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛,并且不敢再咬物。今来诊求治。口腔检查:远中合面窝沟可见深大龋洞,含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适,未探及穿髓孔。冷诊同对照牙,叩诊(±),龈缘少量软垢,色红。X-ray示:远中龋坏透影未达髓腔,余未见异常。诊断:深龋治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。2、去腐净后达牙本质深层,患者酸感明显。修整洞形,隔湿干燥下Ca(OH)2间接盖髓,玻璃离子垫底,自酸蚀,3M纳米

4、树脂充填,调合,抛光。医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。患牙若出现疼痛或不适感明显,及时复诊。慢性牙髓炎患者某,女,35岁。主诉:右下后牙有洞三个月,疼痛一天。现病史:三个月前患者发现右下后牙有洞,时有食物嵌入洞,并有少许不适感。患者自觉可以忍受,故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适,傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来,故来诊求治。口腔检查:远中合面窝沟可见深大龋洞,含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛,未探及穿髓孔。冷诊较对照牙敏感,叩诊(+),龈缘少量软垢,色红。X-ray示:远中龋坏透影近髓腔,余

5、未见异常。诊断:慢性牙髓炎治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。2、去腐未净露髓,略扩大穿髓孔。隔湿干燥,慢失活剂覆盖,丁香油棉球+ZOE暂封。医嘱:一周后复诊继续治疗。近几天患牙可能有轻微不适,若出现疼痛或不适感明显,及时复诊。———————————————————————————————————————复诊:患牙无不适,继续治疗。检查:暂封物在位,叩(-),松(-)。牙龈未见异常。处理:去暂封,取失活剂。开髓,揭顶,探及MB、ML、D三个根管口。电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。拔髓x③,

6、手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干燥,封FC棉捻X③,ZOE暂封。医嘱:一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大,且有半抗原性,故若有不适随诊。———————————————————————————————————————复诊:患牙无不适,继续治疗。检查:暂封物在位,叩(-),松(-)。牙龈未见异常。处理:去暂封,髓腔清洁,根管口无异物。隔湿干燥下,进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③。拍片示:恰填。隔湿干燥,磷酸锌水门汀垫底,进口玻璃离子充填,调合。医嘱:充填体未完全固化,故2小时后再喝水,24小时勿用右侧咬

7、物。不适随诊。急性牙髓炎患者某,女,35岁。主诉:右下后牙疼痛三个月,疼痛加重三天。现病史:三个月前患者发现右下后牙有洞,时有食物嵌入洞,并有少许不适感。患者自觉可以忍受,故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适,傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。三天前患牙疼痛加剧,夜不能寐。今因剧痛而来就诊。自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。口腔检查:远中合面窝沟可见深大龋洞,含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛,可探及穿髓孔。冷诊疼痛明显,叩诊(±),龈缘少量软垢,色红。X-ray示:远中龋坏透影达髓腔,余未见异常。诊断:急性牙髓炎治疗:1、向患者交

8、代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。2、2%利多卡因局麻下直接开髓,揭顶,探及MB、ML、D

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