如何书写查房记录.ppt

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1、如何书写查房记录7月22日关于主治医师查房的内容：写什么？普通病人：1.直接写查房相关内容：今晨，***主治医师查房，患者诉……。查体：T,BP，心肺未及明显阳性体征。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及，未触及异常包块，墨菲氏征阴性。移动性浊音阴性。肠鸣音每分钟5次。辅助检查结果回报：…。分析病情指出：关于主治医师查房的内容：写什么？分析病情指出：综合患者症状、阳性体征和辅助检查结果，该患者诊断考虑（或明确）为：1.2.3…；需要进一步检查电子胃镜（举例），由于电子胃镜具有一定的不舒适，需要向患者说明并知情同意后安排；治疗方案如下：1.抑酸，因病

2、情较重，需要给予强效抑酸药物，给予静滴艾司奥美拉唑（40mg加入0.9%氯化钠注射液100ml，2次/日）/或给予口服抑酸药物（不再陈述理由）；2.胃粘膜保护药物…3.促进胃动力药物；4.补液支持治疗……关于主治医师查房的内容：写什么？该患者有**（循环及心脑血管）方面的风险，可能出现***（大出血、心脑缺血）等病情变化，需要重点关注血压/尿量/大便情况…同时，向患者及其亲属告知病情、诊疗方案及病情演变。遵医嘱执行。向患者亲属告知病情后，表示理解，愿意积极配合治疗/或要求转院治疗。关于主治医师查房的内容：写什么？诊断不清楚的病人：重点在分析起始部分

3、，以诊断分析为主，切忌不要写：改患者诊断为发热待查…：分析病情指出：患者以间断发热为主要表现入院，病程超过2周，辅助检查未发现典型病变，常规抗感染治疗疗效不佳；为明确病变，需要进一步完善以下检查措施：1.微生物培养，2.支气管镜检查，3.申请远程会诊，请专家指导；治疗方面，暂经验性给予光谱耐霉抗菌药物，建议选择三代头孢，同时给予清热类中药注射剂痰热清注射液以加强治疗……关于主治医师查房的内容：写什么？急危重病人必须要记录入院后至查房这一段时间内的病情变化！如：患者入院后经给予强效抑酸药物、补液支持治疗后，未见活动性出血征象，血压恢复至正常水平，12

4、小时尿量合计800ml。今晨，***主治医师查房：……关于副主任医师或科主任查房的内容：写什么？首先：不要重负主治医师查房的内容，除非是危重病人。其次，查房重点在于对诊断和治疗的评价和补充，对该病人重点治疗措施的强调，如会诊和远程会诊意见等。。再次，要说明该疾病的最新治疗指南方面的内容。举例如下：科主任查房前半部分内容同主治医师…分析病情指出：该患者经胃镜明确诊断为胃溃疡（活动期或A期），C14呼气试验阳性，按照常规方案治疗，总体疗程6周左右，住院治疗7-10日，需嘱患者注意饮食控制和休息；同时，该患者超声检查提示存在胆囊结石，应安排外科会诊；消化

5、性溃疡是较为严重的消化道疾病，属于癌前病变，幽门螺旋杆菌感染是重要病因之一，早诊早治是防治病情进一步加重的有效手段。遵医嘱执行……关于写病历的要求一.正确认识：法律文书，终身档案。二.正确的态度：代表个人水平和形象。三.顺应医保和医院管理的要求，保护自己，从写好病历开始。