银行自动转账领款授权书.docx

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1、索赔申请表保险单编号:营管处/组织代码:代理人/代码：联系电话:第一部分：一般资料索赔人姓名：与被保险人之关系:□本人□投保人□身故保险金受益人□其他（请注明）身份证号码：（若被保险人为成年人，则由被保险人本人在索赔人一栏签名）被保险人目前职业:工作内容:服务单位:第二部分：索赔项目/金额□意外医药补偿：￥____________□每周给付收入保障：￥____________□手术费用补偿：￥____________□每日住院给付：______日￥____________□每日重症监护给付：______日￥_________□门诊癌症治疗费：￥__

2、__________□意外伤残：￥____________□住院费用：￥_____________□门诊肾脏透析费：￥____________□残废预支保险金：￥____________□残废定期给付：￥____________□特定意外伤害给付：￥____________□重大疾病给付：￥____________□重大疾病生存给付：￥____________□豁免缴付保险费□死亡给付：￥____________请填写本《索赔申请表》背面的“银行自动转账领款授权书”第三部分：意外适用(门诊或住院)意外发生的时间：年月日时就诊医院名称：若为交通意外，

3、有否交通事故责任认定书?□有（请提供)□没有入院日期：年月日若为他人伤害，有否公安部门报警证明？□有（请提供）□没有出院日期：年月日意外发生的经过及受伤部位：第四部分：疾病适用（门诊或住院）诊断：症状持续时间：日1，首诊日期：2，复诊日期：入院日期：年月日医院名称：出院日期：年月日第五部分：死亡适用死亡日期：年月日时若为交通意外，有否道路交通事故责任认定书？□有（请提供）□没有死亡原因：若为遇袭，有否公安报警证明？□有（请提供）□没有医院名称：若曾就诊，请提供所有病历资料及检查报告书第六部分是否有向其他保险公司索赔？□有（请注明保险公司名称及保险单

4、号码）□没有声明及授权1.本人经过仔细审阅后确认上述所填内容、答案及与之有关的资料均为本人亲自提供。2.上述各项内容、答案及与之有关的资料均为完整并确实无误，本人并无隐瞒或遗漏。3.本人授权任何医生、医院、诊所、保险公司、公安机关、任何公立或私立的组织单位，在任何时候均可以将有关被保险人的资料、报告或文件交给中意人寿保险有限公司（以下简称“贵公司”）及其代表，此授权书的副本与正本具有同样效力。4.本人同意贵公司将有关被保险人的资料用于保险、再保险、数据处理及统计事宜。5.本人清楚明白贵公司的赔偿款项一经通过银行成功转账在本索赔申请表所指定的账户，将

5、视为本人已收到该笔赔偿款项。签名前请再次核对所填资料是否正确无误，并请确认签名与投保单之签名式样相符。代理人/见证人签名索赔人签名日期1/2银行自动转账领款授权书代理人姓名：代码：营管处：组织代码：被保险人/投保人（以下简称本人）自愿对中意人寿保险有限公司（以下简称保险公司）及下列的开户银行（以下简称银行）授权如下：一、自动转账领款授权：（一）本人授权保险公司将本人与保险公司签订的保险合同中所订定的相关给付款项划入本人的指定账户；（二）本人同意授权账户的所有人必须为保险合同所订定的相关给付款项的受领人或受领人的法定监护人；（三）如本人欲终止本授权，

6、应立即向保险公司递交终止授权的书面申请，由保险公司知会银行停止转账。二、当出现下列情况之一时，本授权书将自动终止效力：（一）本人书面申请终止授权；（二）下列银行账户终止；（三）下列保险合同效力终止。保险单编号：银行账户号码新设授权账户名称(活期存折)曾授权账户账户所有人身份证号码（请用√勾选）姓名（账户所有人）账户用途：领取普通理赔款项（请用√勾选）立授权书人签名：________________________________________被保险人投保人（请保持签名样本与上述编号之投保单一致）账户所有人签名：（账户所有人与立授权书人如系同一人，

7、则无需重复签名）授权日期：_______年______月______日注：若选择“新设授权账户”，递交此授权书时必须附上有列明账户所有人姓名及账户号码的银行存折复印件。2/2