医院感染管理工作手册.doc

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1、大英县人民医院感染管理工作手册年度科别科主任大英县人民医院感染管理委员会印制22目录1.大英县人民医院感染管理考核标准2.相关处置流程3.填写说明4.医院感染管理小组人员组成及职责5.医院感染管理年度工作计划6.医院感染管理工作例会7.院感知识培训记录8.医院感染管理小组活动管理记录9.院感知识外出学习、进修培训登记表10.工作质量统计指标11.年度工作总结22大英县人民医院感染管理考核标准一、医院感染管理软件资料1.年度工作计划、工作总结（每项扣1分）。2.科室医院感染管理小组名单、职责（每项扣1分）。3.本科室预防、控制医院感染知识

2、的培训每月一次，有记录（扣2分），有签名（签名达80%，每少一位扣0.2分），个人接受培训有记录（每少一次扣0.2分）。4.医院感染管理工作例会每月一次，有记录（扣2分），有签名（签名达80%，每少一位扣0.2分）。5.科内院感管理小组检查活动每周一次，有记录，有签名（每项扣0.5分）。6.每月院感工作质量统计指标（每项扣0.2分）。7.医院感染管理规范相关知识问答（每少一位扣0.2分）。二、医院感染管理监测项目1.医院感染病例由报告人24小时内规范填写“医院感染病例报告卡”放入指定地点，无缺项、漏项，字迹工整治；医院感染科每天负责回收

3、、登记；医院感染发生率＜8%，漏报率＜20%（每项扣0.5分）。2.住院病人出科病历封面“医院感染名称”栏内的诊断与报告卡上填写的诊断相符。无迟报、漏报（每项扣0.5分）。3.特殊感染案例报告及时，或有医院感染爆发流行时及时报告（每项扣5分），发生重大感染事件，按医院相关规定执行。4.多重耐药菌感染的病例，报告及时，有相应的防护措施，个案登记表填写规范，及时上交院感科存档（每项扣1分）。225.空气、物体表面、医护人员手、灭菌内镜、灭菌包、透析液的监测：每月或每季度一次，结果符合要求，超标后有原因分析、整改措施，重新采样监测合格（每项扣

4、0.5分）。6.使用中的消毒剂的监测：包括生物监测和化学监测。生物监测：灭菌剂每月一次，不得检出任何微生物；消毒剂每季度一次，细菌含量＜100cfu／ml，不得检出致病性微生物。化学监测：含氯消毒剂有效浓度监测每日一次，2％戊二醛有效浓度监测每周一次，记录结果并保存（超标每项扣0.5分，其它每项扣0.2分）。7.重要部位空气消毒每天2次，特殊感染时临时加消毒，记录签名并保存（每项扣0.2分）。三、病房管理1、病室内定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染及时消毒（每项扣0.5分）。2、病人使用的床单、被套、枕套每周更换1

5、～2次，枕芯、被褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时及时更换（每项扣0.2分）。3、禁止在病房、走廊清点更换下来的被服和衣物（每项扣0.5分）。4、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒（含氯500mg／L）。病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理（每项扣0.2分）。5、治疗室、换药室、办公室等应分别设置专用拖布，标记明显，分开消毒、清洗、悬挂晾干（每项扣0.2分）。226、感染性医疗废物置入黄色塑料袋内，生活垃圾置入黑色塑料袋内，损伤性垃圾置入利器盒内，达容器的3/4后及时更换，分类收集，不得混放

6、，标识清楚，专人负责回收，指定路线，专用容器，密封运送，签名及时（每项扣0.2分）。7、对传染病患者及用物按传染病的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施（每项扣1分）。四、重点科室、重要部位的医院感染管理要求1、室内布局合理，物品摆放整洁、规范，清洁区、污染区分区明确；有手消毒设施（每项扣0.2分）。2、每班对台面、地面进行湿式清扫，每日消毒一次（含氯消毒剂500mg/L）遇感染时及时消毒处理(含氯消毒剂1000mg/L-2000mg/L)（每项扣0.2分）。3、医护人员进入室内应医帽整洁、着装，备品、器械及操作过程中的无菌观念意识强

7、，严格执行无菌技术操作规程（每项扣0.2分）。4、无菌物品必须一人一用一灭菌（每项扣1分）。5、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜存放，有效期内使用，过期重新灭菌，碘酒、酒精应密闭保存，标识清楚，每周更换2次，容器每周灭菌2次（过期灭菌包每个扣1分，其余每项扣0.2分）。6、湿化液、雾化吸入必须用无菌水（每项扣1分）。7、抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，标识清楚，最好采用小包装（每项扣0.2分）。8、无菌敷料罐每天更换并灭菌：置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）打开后使用

8、时间不得超过24小时，提倡使用小包装（每项扣0.5分）。229、浸泡使用的无菌持物钳，按规范更换消毒液、检测浓度，标明更换时间（每项扣0.2分）。10、进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂，上层放清洁