医疗质量督查表(外科室).pdf

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1、医疗质量督查表（外科系统用表）科室：督查人员：督查时间：检查项目检查要点检查办法扣分办法得分（每项缺陷扣1份）1、核心制度★1、科室学习资料文件盒有无1、学习记录：有□，无□，不完整□216项核心制度学习内容（每半2、对本科室医务人员进行核心制度考核底档（如试卷）：有□，无□年一次）3、抽查人数（），知晓人数（），知晓程度（要求100%）2、科室对在岗人员制度执行情况的考核资料3、抽查在岗人员制度知晓率2、落实各项医疗质量管理制度，1、落实情况1、查看科室记录3重点是核心制度的情况《死亡病例2、科室持续改进及分析总结1）、各记录书写规范、及时

2、：讨论记录》、《危急重症、疑难患者《死亡病例讨论记录》是□，否□，不完整□（每个死亡病历讨论）讨论记录》《三级查房》《交接班记《交接班记录本》是□，否□，不完整□录》《危急重症、疑难患者讨论》是□，否□，不完整□1/102）、总结意见详细，且有相应处理：《死亡病例讨论记录》是□，否□，《危急重症、疑难患者讨论》是□，否□2、分析、总结记录：有□，无□，不完整□3、首诊负责制1、抽查“首诊负责制”知晓情1、抽查科室在岗人员（）人，知晓“首诊负责制”（）人，知3况晓率（）%4、三级医师查房制度★1、病程记录1、抽查在架病历5份，病程记录符合三级医

3、师查房制度：是□，否□（）3份5、危急值报告制度的执行情况★1、检查科室危急值登记表记录1、抽查危急值登记表，登记及时、准确，无漏报：是□，否□（）次3情况2、抽取3份危急值，查看是否有相应处理并记录于病历中：是□，否□，2、反馈、签字等时限性、准确其他性6、具有法定资质的医务人员为患1、抽查在架病历5份，评估人1、有资质：是□，否□（）份32/10者提供病情评估，且有相应评估管员是否具有法定资质2、抽查在架病历5份（首选危重病人），有无入院病情评估；有□，无□理制度、操作规范与程序，每位住2、科室落实诊疗计划情况（）份；病情评估的结果及调整

4、的诊疗方案记录在病历中：是□，院患者均由适宜的诊疗计划，由高3、科室相关培训、督查、整改否□。级职称医师负责评价与核准，并有记录3、查看有无此项培训资料及督察、整改记录；有□，无□，不完整□院科两级的诊疗质量监督管理制4、抽取申请他科汇总病历3份，查看申请单是否合格，会诊意见是否度，对存在问题及时反馈记录及时、具体、可行。是□，否□（）份。7、转诊或转科流程规范，有病情1、现场抽查科室在岗人员转1，抽查人数2人，知晓（）人，知晓率3和病历资料交接制度并落实。保障科制度知晓率2、抽查转科病历2份，核对转科登记本，符合（）份，不符合（）诊疗连续性

5、2、抽查转科病历（查转科登记份；缺记录（）份；无转科知情同意书（）份。本），是否填写转科知情同意书8、患者合法权益保护制度、医患1、相关人员知情同意制度知晓1、抽查2人，知晓（）人，知晓率3沟通制度、患者知情同意告知制度率2、抽查在架病历10份（首选危重病人），符合标准（）份，不符合落实情况（入院谈话，对手术、麻2、各种谈话告知签字是否完善（）份；缺入院谈话（）份；缺有创操作或输血知情同意书（）醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输份；缺药品、耗材知情同意书（）份；其他（）份血、贵重药品、耗材等是否履行书3/10面知情同意。）9、保护患者隐私权，尊重

6、民族习医护人员知晓情况抽查2人，知晓（）人，知晓率3惯和宗教信仰情况10、根据患者病情，选择适宜的1、检查结果病历中回报，并有1、抽查在架病历5份，检查结果未回报（）份3临床检查，并将检查结果、分析记相关处理2、抽查在架病历5份，过度检查（）份，阳性率：（）%，彩超（）%，录在病历中2、大型检查（彩超、、、介入检（）%，介入检查（）%查等）是否合理及检查阳性率11、对住院时间超过30天患者进1、记录落实情况1、检查每月住院时间超过30天病历（）份，科主任每周查房至少23行管理与评价有明确规定、评价分2、科室分析、改进方案次：析记录、主管部门监

7、管、定期检查。1）、是否漏报：是□（）份，否□《住院超过30天患者评价分析记2）、过度诊疗：有□（）份，无□录》2、科室分析评价：有□（）份，无□，不完整□12、院内会诊时会诊医师资质、1、检查院内科间会诊记录情况1、检查院内科间会诊病历5份，登记是否完整是□，否□（）份3时限、会诊记录规范性，会诊意见2、检查《会诊记录本》情况1）、缺申请人签字：是□（）份，否□落实。《会诊记录表》★3、会诊医师资质、时限，现场2）、缺会诊者签字：是□（）份，否□抽查模拟急会诊，考察总住院3）、会诊意见是否及时记录：是□，否□（）份；是否及时落实：是4/10

8、医师资质、时限□，否□（）份2、抽查急会诊时限：10分钟内（）人，超过时间（）人13、由科主任、护士长与具备资1、工作计划、制度、工作职责1、质量与安全管理小组3质