住院病历模板 脑高糖.pdf

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1、精品文档住院72小时内病情告知书尊敬的张仪亭患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为1.短暂性脑缺血发作2.高脂血症3.Ⅱ型糖尿病患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。现特此向您告知以下情况：１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。２患者住院期间邓岭医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。３患者病情特点及初步治疗意见如下：1.既往高血压病史3年余，Ⅱ型糖尿病病史2年余。2.主因“短暂言语不清、肢体活动不利3小时。”入院；3.查体：T36.

2、6℃P72次/分R18次/分BP160/90mmHg发育正常，神清，颈软，无抵抗，心律齐，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4.辅助检查：血糖：15.65mmol/l、低密度脂蛋白3.34mmol/l，血流变：全血高粘血症；肝-肾功能、血常规：正常（2017-11-15）5.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理（2）低盐低脂饮食、吸氧（3）予丹红注射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液以活血化瘀，改善脑供血、营养脑细胞治疗。（4）对症治疗，观察病情变化。特此告知以上情况已知晓，请签名；与患者关系———————————————————经治医师签名：———

3、——————年月日————————————————————1。欢迎下载精品文档内科病程记录姓名：张仪亭性别女年龄63岁住院号20170415首次病程记录2017-11-1909:20am一、病例特点；1、患者张仪亭，女性，63岁，既往高血压病史3年余，型糖尿病病史2年余。2、患者于2天前无明显诱因出现间断性头晕，伴全身乏力，头痛，于今晨5:00左右突发性言语不清、肢体活动不利，伴头昏，胸闷，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无意识障碍，无肢体麻木，无口角歪斜，无呛水，症状持续4-5分钟，缓解后一切活动如常。今来我院就诊。3、查体：T36

4、.7℃P63次/分R19次/分BP160/90mmHg发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率63次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹未见异常，巴氏征阴性，克氏征阴性。4、辅助检查：血糖：15.65mmol/l、低密度脂蛋白3.34mmol/l，血流变：血高粘血症；肝-肾全功能、血常规：正常（2017-11-15）二、初步诊断：.短暂性脑缺血发作高血压2级（高危）高脂血症Ⅱ型糖尿病三、诊断依据：1.既往高血压病史3年余，型糖尿病病史2年余。主因“短暂言语不清

5、、肢体活动不利3小时。”入院。2.结合辅助检查四、鉴别诊断：1、前庭神经炎：患者无上呼吸道感染病史，无发烧及咳嗽，查体无阳性发现。不支持此病诊断。2、梅尼埃综合症：患者既往无耳鸣耳聋病史，查体无阳性表现。不支持此病诊断。五、治疗计划：1、Ⅱ级护理2、低盐低脂饮食、吸氧3、予银杏达莫注射液20mlqd、奥扎格雷钠氯化钠注射液80mgqd、吡拉西坦注射液1.0g，改善脑供血不足，营养脑细胞，活血化瘀治疗。4、对症治疗，观察病情变化医师签字：2欢迎下载。精品文档内科住院病历（一）姓名张仪亭性别女年龄63岁住院号20170415姓名：张仪亭籍贯：

6、天津市宝坻区性别：女地址：王卜庄镇下王各庄村年龄：63岁住院日期：2017-10-258:45am民族：汉族记录日期：2017-10-258:55am职业：农民病史叙述：与患者关系：婚姻：已婚可靠程度：可靠主诉：短暂言语不清、肢体活动不利2小时。现病史：患者于2天前无明显诱因出现间断性头晕，伴全身乏力，头痛，于今晨5:00左右突发性言语不清、肢体活动不利，伴头昏，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无意识障碍，无肢体麻木，无口角歪斜，无呛水，症状持续4-5分钟，缓解后一切活动如常。为求进一步诊断治疗，今来我院就诊，查BP160/90mmH

7、g，门诊以“短暂性脑缺血发作”收入院。患者自发病以来神清，精神差，饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。既往史：既往高血压病史3年余，血压最高达170/100，服用单硝酸异山梨酯片治疗，血压控制不平稳。Ⅱ型糖尿病病史2年余，否认“冠心病”病史，否认“乙肝、结核”等传染病史，否认输血史，否认手术、外伤史。否认药物及食物过敏史。个人史：出生于本地，未去过外地。否认冶游史。无烟、酒等嗜好。家族史：否认两系三代内家族遗传病病史。婚姻史：25岁结婚，爱人体健，关系和睦。月经史：/生育史：育2女，均体健。3。欢迎下载精品文档内科住院病历（二）姓名张

8、仪亭性别女年龄63岁住院号20170415查体：体温：36.7℃脉搏：63次/分呼吸：19次/分血压：160/90mmHg一般情况：发育：正常营养：中等神志：清楚体位：自主步态：平稳体型：正力