2018-ACS特殊人群抗血小板治疗中国专家建议教学文稿.ppt

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1、ACS特殊人群抗血小板治疗中国专家建议长庆油田职工医院老年病科zxk2018-07-04前言抗血小板治疗可显著降低冠心病患者的血栓事件风险，国内外指南均将其作为急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)治疗的Ⅰ类推荐。个体差异-------临床决策困难特殊人群：由中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组中华心血管病杂志编辑委员会发起制定此建议。一、高龄的抗血小板治疗高龄（≥75岁）ACS患者临床表现不典型；多支病变及复杂病变常见，缺血事件发生率高；出凝血功能紊乱；常合并多种疾病，多种药物联合常见；高龄也是A

2、CS患者出血的主要危险因素之一。高龄患者常被排除在随机对照研究之外，高龄ACS患者的抗血小板治疗缺乏循证医学证据。临床证据COMMIT研究，纳入45852例中国ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，比较氯吡格雷+阿司匹林和安慰剂+阿司匹林的有效性及安全性。结果显示氯吡格雷+阿司匹林显著降低心血管事件（死亡、再梗死及卒中）（P=0.002）。这一获益在<60、60~69、≥70岁各年龄段中均存在，且总出血发生率差异无统计学意义。PLATO研究的高龄亚组（≥75岁）分析显示，氯吡格雷与替格瑞洛治疗组的主要终点（心血管死亡、心肌梗死及卒中的复合终点）及大出血差异均无统计学意义，但替格瑞

3、洛组呼吸困难发生率明显升高（HR=1.63，95%CI1.33~1.90）。基于东亚人群的KAMIR-NIH的研究显示，替格瑞洛在≥75岁患者中的TIMI大出血风险明显高于氯吡格雷（HR=5.352，95%CI1.412~20.288）。一、高龄的抗血小板治疗建议：对于年龄≥75岁的ACS患者，建议在阿司匹林基础上选择氯吡格雷作为首选的P2Y12抑制剂。用法：75mg、1次/d，如此次发病前未用此药，建议予负荷量300mg。建议DAPT疗程为12个月，可根据患者缺血与出血风险适当延长或缩短。一、高龄的抗血小板治疗二、溶栓治疗患者的抗血小板治疗经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的应用越来

4、越广泛，但在我国静脉溶栓仍然是减少STEMI患者病死率和改善预后的重要方法。溶栓药物可使不稳定的粥样硬化斑块破裂处及受损内膜裸露更多，促进血小板活化、聚集，短期内更易形成血栓，而溶栓药物本身具有促血凝作用，可能导致凝血酶从血栓内释放，再次形成血栓。据文献报道，溶栓治疗后仍有15%～20%的患者复发心肌缺血或冠状动脉再闭塞。因此，抗血小板治疗对增强溶栓药物的作用及预防早期再闭塞有着十分重要的作用。此外，溶栓治疗合并严重出血并发症的发生率约为1%～5%，所以在选择溶栓辅助抗血小板药物时应充分权衡出血和缺血风险。临床证据1.阿司匹林：在ISIS-2试验中，应用链激酶溶栓的STEMI患者，

5、联合用阿司匹林150mg与单用链激酶者相比可降低35d的病死率，且不增加出血。2.氯吡格雷：CLARITY-TIMI28研究纳入已接受溶栓治疗的STEMI患者3491例，分别给予氯吡格雷（300mg负荷量，75mg/d维持）联合阿司匹林或阿司匹林单药治疗，研究结果显示，氯吡格雷联合治疗组的主要疗效终点（血管造影时动脉闭塞、死亡及造影前再发心肌梗死的复合终点）明显低于单药组（15.0%比21.7%，P<0.001），氯吡格雷联合治疗组30d复合终点（心血管原因死亡、再发心肌梗死及复发性缺血致紧急血运重建）发生率降低约20%（P=0.03），两组大出血及颅内出血率相似。其PCI亚组结果

6、表明，氯吡格雷联合阿司匹林治疗可明显降低心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合事件发生率（P=0.008），且不增加TIMI大出血或小出血的发生率（P>0.99）。另一项COMMIT/CCS2试验研究结果与之相似，在阿司匹林及其他标准治疗基础上，与安慰剂组比较，氯吡格雷组（75mg/d）在28d内可减低死亡、心肌梗死和卒中的相对风险8.9%（9.2%比10.1%，P=0.002）。3.替格瑞洛：由于PLATO研究排除了溶栓的患者，故目前并无替格瑞洛应用于溶栓患者的疗效和安全性证据，即将公布的TREAT研究可能会提供更多证据。二、溶栓治疗患者的抗血小板治疗建议：1.STEMI溶栓患者尽早给

7、予双联抗血小板治疗（DAPT）：阿司匹林负荷量200~300mg（嚼服），随后100mg/d；≤75岁者给予氯吡格雷300mg负荷剂量（>75岁者不予负荷剂量），随后75mg/d，持续治疗至少12个月。2.STEMI溶栓患者不推荐使用替格瑞洛，但溶栓后行PCI的患者，可权衡出血和缺血风险，考虑在溶栓48h后使用替格瑞洛。二、溶栓治疗患者的抗血小板治疗三、合用口服抗凝药患者的抗血小板治疗长期口服抗凝药物（OAC）是高危非瓣膜病心房颤动(NVAF)患者预防血栓栓塞的基石。