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时间：2020-08-18
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1、自我保证声明XX市食品药品监督管理局：我（公司）郑重声明，严格恪守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《西安市药品零售企业开办及变更管理暂行办法》等法律法规及各项规定，并承诺：1、我（公司）及本次申请所涉及的所有人员无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形；2、本次申请所涉及的企业、企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无违法违纪记录；3、我（公司）所提交的各项资料均真实有效，我（公司）为材料真实性承担全部法律责任。特此声明申请人签字：（企业公章）
2、：年月日
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