外科补液与肠外营养支持课件.ppt

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1、外科补液与肠外营养支持外科补液及肠外营养支持是一个外科医生的基础，也是我们任何一个医生的基础病例1男性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天消瘦，体重50kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200mlT38℃，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+135mmol/L，K+3.0mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L问题:请制定本病例的24小时补液方案每日补液量生理需要量额外丧失量已丧失量外科补液每日补液总量:生理需要量、已丧失量和额

2、外丧失量三个部分。还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。补液方案的制定⑴生理需要量（全补）：补液量2000ml，其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正常者每日补10%KCl30ml。⑵额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。⑶已损失量（先补一半）：有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。⑷如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。营养支持近30年一大医学进展你知道吗？人体饥饿状态首先燃烧糖原，而人体糖原储存总量约500g(其中200

3、g是肝糖原，300g是肌糖原)，24小时饥饿就耗尽，之后就燃烧蛋白及脂肪营养支持方法肠内营养（EN）肠外营养（PN）PN+EN肠外营养的发展历程历史上营养支持是基于解决外科患者的营养需求而发展起来的，故最初阶段有人称为“外科营养”；随着发展营养支持已不局限于外科，而逐渐成为一门为临床服务并涉及多个学科的警察学科。1952年法国医师Robere.Aubahial首先用锁骨下静脉插管进行输液，解决高渗糖的肠外营养的途径问题1967-1968年美国费城医学院外科医师用小狗行肠外营养试验获得成功国内：1962年北京曾宪九、上海吴肇文开始引用此技术，但从1971

4、年才正规开展PN技术用于临床1986年至今上海中山医院吴肇光治疗周绮思短肠综合征，目前全球唯一肠外营养存活30年并生育的人（女儿上大学并已结婚）。创吉尼斯纪录不能或不宜进食>5-7天消化吸收功能障碍尤其是已存在营养不良者PN的适应症(1)大手术的围手术期(2)消化道外瘘：ＴＰＮ增加营养，瘘出↓(3)短肠综合征：小肠切除>70%早期需TPN，TPN→EN(4)胃肠道梗阻：食道、贲门、幽门梗阻(5)严重创伤：严重感染、严重烧伤多发创伤PN常用适应证(1)(6)慢性严重腹泻(7)中重度急性胰腺炎(8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者(9)炎性肠道疾病(10

5、)严重的妊娠反应或神经性厌食PN常用适应证(2)PN时机在复苏成功之后，内环境必须稳定伤后25-48h(不必更早)PN的并发症1.技术性并发症：气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤、出血、空气栓塞、导管扭曲或折断等。以空气栓塞最严重，可导致死亡。预防：熟悉解剖、正确穿刺。PN的并发症2.代谢性并发症（1）补充不足包括电解质紊乱、微量元素缺乏和必需脂肪酸缺乏等。预防：注意各种营养物质的均衡性补充。（2）糖代谢异常包括胰岛素用量不当引起的高血糖和低血糖和葡萄糖用量过多引起的肝损害（脂肪肝）。预防：注意胰岛素用量及速度。（3）肠外营养本身的并发症如胆汁淤滞、胆泥及

6、胆石形成、肝酶谱升高和肠屏障功能减退及继发性肠道细菌和内毒素移位和肠源性感染。预防：适当医学教`育网搜集整理补充谷氨酰胺类肠粘膜保护剂和及早改用肠内营养PN的并发症3.感染性并发症：导管性脓毒症（1）原因：插管时无菌操作不严、插管后局部伤口处理欠妥和营养液在配置过程中受到污染所致。（2）临床表现：突发寒战、高热，重者可发生感染性休克。（3）预防：导管置入和营养液配置执行严格的无菌操作，加强导管的护理肠屏障功能减退：肠道菌群异位人体的三大营养物质糖（1g糖产热4kcal）脂肪(1g脂肪产热9kcal)蛋白(1g蛋白产热4kcal)正常中度增加大量增加能量

7、（kCal/kg）2530-35>40？氮量（g/kg）0.150.2-0.3>0.4？（6.25g蛋白可产生1g氮）每天总能量和氮需要量几类手术后的氮丢失平均氮丢失（g）腹股沟疝修补术18阑尾炎腹腔感染49胃次全切除术54粗隆下截骨术65复杂胆囊切除术114溃疡病穿孔修补术136全胃切除术175减轻术后负氮平衡氮供给量为0.25～0.30g/kg/day热氮比为：100～150kcal：1g氨基酸一般不作为能量物质来考虑氮源（氨基酸）100g葡萄糖已有较理想的节氮效应200g稍微进一步减少术后氮排出一般不超过300g/d1g葡萄糖代谢产生热卡4kca

8、l必要时加用胰岛素（5～10g：1单位）糖的供给能量密度较高(9kcal/g)是较理想的术后能