危重患者的营养支持与护理PPT参考幻灯片课件.ppt

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1、危重症患者的营养支持张曼1主要内容危重症与营养支持1肠内营养支持2肠内营养监测344肠内营养的注意事项2危重症与营养支持危重症患者的代谢变化1危重症患者的营养支持目的2营养支持的评估3危重症患者的营养支持原则45危重症患者的能量补充原则3危重症患者的代谢变化糖代谢紊乱能量消耗增加蛋白质分解代谢加速脂肪代谢紊乱BEE、REE4危重患者的营养支持目的123供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善

2、潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症5营养支持的评估营养状态的测定方法能量与蛋白质需要量的评估包括：6营养状态的测定方法营养筛查工具营养筛查表（NRS2002）人体测量：体重体重指数(BODYMASSINDEX):BMI=体重kg/身高2(m2)、皮褶厚度、上臂围生化及实验室检查：①蛋白质测定（血红蛋白、血清白蛋白、血清前蛋白、白肌酐身高指数、氮平衡、血浆氨基酸谱测定）②免疫测定（总淋巴细胞计数、免疫球蛋白测定、皮肤迟发型超敏反应）7能量与蛋白质需要量的评估能量需要评估(kcal)BEE（男）：66.5+13.7W+0.5H-6.8ABEE（女）：66.5+9.6W+1.7H

3、-4.7AAEE：BEE*AF*IF*TFW为体重（kg），H为身高（cm），A为年龄（岁），AF为活动系数，IF为应激系数，TF为体温系数蛋白质需要量评估氮平衡（g/d）:＝氮摄入－氮排出＝膳食或静脉营养溶液中蛋白质量(g)–(尿中尿素氮+３)×6.25g氮摄入量大于排出量，为正氮平衡，反之为负氮平衡8危重症患者的营养支持原则其他选择适宜的营养支持时机控制应激性高血糖选择适宜的营养支持途径合理的能量供给危重症患者的营养支持原则9危重病人能量补充原则重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg•day）；被认为是大多数重症病人能够接受并可实现的能

4、量供给目标,即所谓“允许性”低热卡喂养。在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg•day）。1011继续保持病人的营养状态，定期检查肠内营养长期营养支持（中心静脉）短期营养支持（周围静脉）肠外营养营养支持途径的选择11肠外与肠内营养应用比例的变化ENPN20%80%70年代ENPN20%80%90年代ENPN10%90%现在12肠内营养支持与护理肠内营养的适应症与禁忌症1肠内营养的途径2肠内营养的输注方式3肠内营养的并发症与护理413禁忌症严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻

5、肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化14输注途径有/无内镜辅助长期>4w内镜辅助外科手术胃管十二指肠管胃造口喂养胃造口十二指肠空肠喂养空肠造口喂养短期<4w鼻饲管经皮导管15输注途径选择原则鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间>4周?管饲喂养16输注方式17肠内营养监测体位胃内残留量（GRV）合理喂养血糖监测BMI生化指标肠内营养观察表肠内营养实施过程中，我们需要关注什么？18体位抬高床头30-45°保持鼻饲后30-60min19胃内残留量（GRV）

6、胃内残留量≤200ml，维持原速度；胃内残留量≤100ml，增加输注速度20ml/h；胃内残留量≥200ml，暂停输注或暂停输注速度，必要时给予促进胃肠运动的药物，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）；（C级推荐）20合理喂养1鼻饲及鼻饲治疗后30～60分钟内,尽量避免翻身、叩背。2规范输注3把握三个“度”：速度、浓度、温度输注速度，起始“慢”营养浓度，稀释“低”营养温度，加热“暖”4管饲药物应将药物充分研磨、溶解后再进行管饲,并以30～50ml温开水冲洗,避免药物颗粒阻塞管路。输注方式：营养泵控制输注速度（A级）量：第一日500ml，尽早（2-5天内）

7、达到全量1500ml（D级）。速度：第一日20-50ml/h以后每12-24小时增加20ml/h，最大速率为100ml/h。温度应保持在37℃。21血糖监测应激性高血糖ICU中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素22血糖监测对血糖增高患者应根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛素输注剂量（A级推荐）。EN开始1小时后测血糖，此后每2小时测一次，稳定后测血糖q4h。血糖正常患者，每周检测血糖1～3次。血糖控制在7.8-10mmol/l。糖尿病患者选用糖尿病适