职工工伤与职业病致残等级鉴定申请表

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1、劳动能力鉴定一、劳动能力鉴定简明流程图认定工伤停工留薪期满其他确认申请非因工鉴定申请劳动能力鉴定、确认劳动能力复查鉴定劳动能力再次鉴定经办机构用人单位及个人最终结论不服鉴定结论一年后伤残情况发生变化二、办理机构医疗工伤生育保险科地址：市劳动和社会保障局办公楼113室联系电话：28681530三、注意事项1、职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。2、申请鉴定的单位或者个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省劳动能力鉴定委

2、员会提出再次鉴定申请，省劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。3、自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或者其直系亲属、所在单位或者经办机构认为伤情发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。四、劳动能力鉴定需提交的材料1、劳动能力鉴定申请表；2、工伤认定证明，申请人身份证明；3、医疗机构出具的诊断证明及门诊、住院病历；职工非因公伤残或因病的劳动能力鉴定和非法用工单位伤残人员的劳动能力鉴定提交：1、劳动能力鉴定申请表；2、医疗机构出具的诊断证明及门诊、住院病历等。因工死亡职工供养亲属的劳动能力鉴定，申

3、请时应提交被鉴定人和因工死亡职工关系的证明。五、填写的表格及填写说明湖南省劳动能力（复查）鉴定确认申请表姓名性别年龄相片身份证号码联系电话详细地址单位名称单位地址联系电话申请鉴定类别申请鉴定类别为第类，1、劳动能力鉴定；2、劳动能力复查鉴定申请鉴定项目申请鉴定以下第项，共项1、伤残等级鉴定2、护理依赖程度鉴定3、非因工或因疾病丧失劳动能力鉴定的鉴定4、非法用工单位伤亡人员的劳动能力鉴定5、供养亲属劳动能力鉴定6、安装配置辅助器具的确认7、其他伤病发生时间诊治医院伤病治疗过程简述及医疗机构伤病诊断结论职工或直系亲属意

4、见签字年月日单位意见盖章年月日备注注：参与鉴定各方请仔细阅读背页填表说明填表说明一、申请与工伤有关的鉴定，应当提供工伤认定的材料。二、申请鉴定项目类别和申请鉴定项目栏中一栏，请用大写汉字填写具体鉴定哪一类及哪一项，共几项；申请供养亲属劳动能力鉴定时，应将供养亲属和工亡职工的关系填写在职工或亲属意见一栏中。三、诊治医院一栏，申请与工伤有关的鉴定、确认时一般填写职工本人就诊的工伤保险定点医疗机构，以及工伤后首次治疗的医疗机构，申请其它鉴定时一般填写就诊的基本医疗定点医院。四、伤病治疗过程简述及医疗机构伤病诊断结论一栏中

5、，应详细写明伤病治疗过程，伤病检查、化验、休假等情况和医疗机构诊断结果。五、单位应当在“单位意见”一栏明确填写是否要求陪同鉴定。六、职工或直系亲属意见一栏，如职工本人不能填写由直系亲属代写的，应写明与伤病者的关系。七、工伤保险经办机构提出劳动能力复查鉴定，请在备注栏内填写有关情况。八、单位和职工及直属亲属应将详细住址或地址（含邮政编码）及联系电话如实填写并核对准确。如有错误，自行承担相关责任。九、本申请表一式一份，交劳动能力鉴定机构。劳动能力（复查）鉴定医疗技术鉴定结论表姓名性别身份证号用人单位申请鉴定类别申请鉴定

6、第类：1、劳动能力鉴定2、劳动能力复查鉴定申请鉴定项目1、伤残等级鉴定2、护理依赖程度鉴定3、非因工或因疾病丧失劳动能力鉴定的鉴定4、非法用工单位伤亡人员的劳动能力鉴定5、供养亲属劳动能力鉴定6、安装配置辅助器具的确认7、其他申请鉴定第项，共项医疗专家组医疗技术鉴定、确认意见：医疗专家组成员（签字）医疗专家组（章）年月日本表交劳动能力鉴定机构六、结果反馈设区的市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日，劳动能力鉴定结论应当及时送

7、达申请鉴定的单位和个人