学生14天体温健康登记表、承诺书.doc

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1、学生14天体温健康登记表姓名：性别：所在学校：家庭住址：家长电话：班主任电话：日期体温（度数）是否有干咳、乏力症状备注5月19日5月20日5月21日5月22日5月23日5月24日5月25日5月26日5月27日5月28日5月29日5月30日5月31日6月1日填报学生家长签字：个人健康登记承诺书姓名：性别：年龄：住址：学校：班级（专业）：（此栏学生填写）实测体温：联系方式：1.近14天是否到过湖北武汉或其他疫情较重地区:是£否£2.近14天是否接触过来自湖北武汉的亲属、朋友:是£否£如果是，请填写具体时间:3.近14天是否接触过可疑病例及发热病人:

2、是£否£4.近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病:是£否£5.近14天本人是否有如下症状:发热£咳嗽£寒战£咳痰£鼻塞£流涕£咽痛£头痛£乏力£肌肉酸痛£关节酸痛£气促呼吸困难£胸闷£结膜充血£恶心£呕吐£腹泻£腹痛£本人郑重承诺:如实填写上述内容，自觉履行疫情防控的法律法规义务，承担相应的法律法规责任。填表人(签字):填写日期:1.请在对应的£打“√＂。2.本表由师生所在学校收集汇总。