健康问卷最全).docx

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1、健康问答亲爱的会员：您好！“健康”一直是我们不断追求的目标，通过疾病史、饮食情况、生活习惯、运动情况等了解您目前的状况，我们将为您提供健身、营养及生活方式等建议，以提高您的健康水平。一、既往病史调查1.您最近体检过吗（半年内）□没有□有□一年内□半年内□3个月内□1个月内□其它2.您有下列家族病史吗？（父母、祖父母、兄弟、姐妹）□高血压□高血脂□糖尿病□癌症□心脏病□中风□其它3.您最近有以下症状吗（近三个月以内）□头疼□口腔溃疡□无精打采□肩膀酸痛□腰痛□尿频尿急□便秘□食欲不振□牙疼□视物模

2、糊□经常感冒□其它4.您现在是否患有以下疾病□高血压□高血脂□脂肪肝□痛风□心脏病□中风□颈椎病□腰椎病□糖尿病□肾病□其它5.您在四周之内受过伤吗□没有□有□肌肉拉伤□韧带拉伤□扭伤□骨折□其它二、身体状况调查6.以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？限制很大有限制毫无限制（1）重体力活动，如：跑步、参加剧烈运动等□□□（2）适度的活动，如：扫地、打太极拳等□□□（3）手提日用品，如：买菜、购物等□□□（4）上几层楼梯□□□（5）上一层楼梯□□□（6）弯腰、

3、曲膝、下蹲□□□（7）步行1600米以上的路程□□□（8）步行800米的路程□□□（9）步行100米的路程□□□（10）自己洗澡、穿衣□□□7.在过去4个星期里，您的日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？是不是（1）减少了工作或其他活动的时间□□（2）本来想做的事情只能完成一部分□□（3）想要干的工作和活动的种类受到限制□□（4）完成工作或其他活动困难增多（如需额外的努力）□□8.在过去4星期里，您的日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？是不是（1）减少了工作

4、或活动的时间□□（2）本来想做的事情只能完成一部分□□（3）干事情不如平时仔细□□9.在过去的4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？□完全没影响□有一点影响□中等影响□影响很大□影响非常大10.总体来讲，您的健康状况是□非常好□很好□一般□差□和去年一样11．您每周睡眠时间保证在几个小时□30小时□40-50小时□56小时以上12.您的睡眠质量如何□好□一般□多梦易醒□失眠13．烟酒问题吸烟史是否吸烟1从不吸烟2过去吸，已戒烟3吸烟家人吸烟1从

5、不吸烟2过去吸，已戒烟3吸烟开始吸烟时间戒烟时间吸烟量平均每天吸烟支饮酒史饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒时间年开始饮酒时间岁是否醉酒1否2是主要饮酒品种1白酒2啤酒3红酒4黄酒饮酒量平均每次饮酒两三、运动习惯调查问卷：1.您希望得到哪种类型的健身计划（可多选）□养生保健操类□家庭保健操类□健身俱乐部中的有氧运动类□功能性训练计划类2.您参加体育运动的主要原因是什么（可多选）？□改善健康状况□医生建议□减压放松□工作社交需要□减肥3.您经常和谁一起锻炼（可多选）？□

6、自己□朋友□家人□邻居□俱乐部会员4.您的运动爱好（可多选）□球类□徒行□瑜伽普拉提□游泳□跑步□舞蹈课程□力量性训练□对抗性运动(拳击等)□马术高尔夫1.您的运动爱好坚持至今有多长时间？□半年以下□1年□2年-4年□4年以上2.如果您还没有运动爱好,您可以规律的坚持的体育活动是（可多选）□散步□爬楼梯□健美操类□球类□健身房运动□骑自行车□其它__________3.您最不擅长的运动是（可多选）□灵活及技巧性要求高的运动项目□柔韧性要求要的运动项目□体能要求高的运动项目□耐力要求高的运动项

7、目□其它________4.您每次运动时通常感觉□心跳变化不大□心跳略有加快微微出汗□心跳明显加快,出汗较多5.您每次运动能够持续多长时间？□15分钟□15-30分钟□30-60分钟□60-120分钟□2小时以上6.您通常在每日的什么时间运动□早晨□上午□中午□下午□晚上7点后7.您认为在什么地点锻炼更容易坚持□家中小区□办公室□健身房□户外8.您已有的健身设备条件有哪些,并希望拥有相关健身计划□哑铃杠铃□健身球□跳绳□健身会员卡□游泳卡其它_______9.您可以做到的运动频率□1次/周

8、□2-3次/周□3次以上/周□5次以上/周10.您每次运动前是否进行8-15分钟热身？□是□否1.您通常运动多长时间感觉全身微热并出汗□5分钟□10分钟□15分钟以上2.您每次运动后是否进行放松拉伸？□是□否3.您在运动中是否遇到过损伤□是_____________(请注明受伤位置及损伤名称)□否4.您在运动后的第二天经常感到？□疲惫□浑身酸痛难忍□有点酸痛可以接受□精神百倍5.您在运动后当晚的睡眠状况如何？□非常好□一般□很累睡不着6.您的运动目标:第一阶段