ARDS诊断治疗指南-讲义.ppt

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1、ARDS诊断和治疗指南(2006中华医学会重症医学分会)杨毅邱海波ICU内容提要ALI/ARDS的概念与流行病学病理生理和发病机制临床特征和诊断ARDS治疗概念严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病肺实质细胞损伤(肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤)临床特征：进行性低氧血症、呼吸窘迫影像学特征：X线胸片呈斑片状阴影(非均一性的渗出性改变)病理生理特征：FRC、肺顺应性降低肺内分流增加，肺毛细血管静水压不高临床综合征ARDSin19671967AshbaughN=12(7例创伤，1例胰腺炎，4例肺炎)呼吸衰竭呼吸频速：20~64

2、bpm低氧血症：SaO241%~85%肺顺应性降低：9~19ml/cmH2O胸片：早期斑片状影，后期浸润扩大吸氧不能低氧，PEEP部分纠正预后：9例死亡(Mortality75%)尸检：7例大体：肺重量增加，变硬，肺切面与肝类似光镜：肺毛细血管充血、扩张广泛肺泡萎陷大量中性粒细胞浸润肺泡内有透明膜形成部分有明显间质纤维化ALI/ARDS发病率根据1994年欧美联席会议ALI/ARDS诊断标准1994:ALI发病率：每年18/10万ARDS发病率：每年13～23/10万2005年ALI发病率：每年79/10万ARDS发病率：

3、每年59/10万RubenfeldGD,CaldwellE,PeabodyE,etal.Incidenceandoutcomesofacutelunginjury.NEnglJMed,2005,353:1685-1693.ARDSMortality:ALIvsARDS78EuropeanICUpatientsmeetingARDS/ALIcriteria2/1/99to3/31/99MortalityARDS57.9%ALI32.7%ICM2004;30:51-61ARDS的病死率临床研究进行荟萃分析1967～1994年国

4、际正式发表的ARDS3264例ARDS患者的病死率：50％中国上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率：68.5%RiskfactorsDirectlunginjuryIndirectlunginjuryCommoncausesPneumoniaSepsisAspirationofGIcontentsSeveretraumawithshockandmultipletransfusionsLesscommoncausesPulmonarycontusionCardiopulmonarybypassF

5、atemboliDrugoverdoseNear-drowningAcutepancreatitistoxicinhalationTransfutionsofbloodproductsInhalationalinjuryReperfusionpulmonaryedema病因与患病率ALI/ARDS患病率严重感染：25%～50%大量输血：40%多发性创伤：11%～25%严重误吸时：9%～26%同时存在两个或三个危险因素时，ALI/ARDS患病率进一步升高危险因素持续作用时间越长，ALI/ARDS的患病率越高，危险因素持续24

6、、48及72h时，ARDS患病率分别为76%、85%和93%肺容积明显降低(a)肺泡水肿(b)肺泡表面活性物质的消耗或不足(c)肺间质水肿压迫远端细支气管肺顺应性明显降低通气/血流比例失调肺内分流和死腔样通气ARDS的病理生理临床特征①急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h内发病②常规吸氧后低氧血症难以纠正③肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减低④早期病变以间质性为主，胸部X线片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高阴影，

7、即弥漫性肺浸润影⑤无心功能不全证据诊断标准目前ALI/ARDS诊断仍广泛沿用1994年欧美联席会议提出的：急性起病氧合指数(PaO2/FiO2)≤200mmHg[不管呼气末正压(PEEP)水平]正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据如PaO2/FiO2≤300mmHg且满足上述其它标准，则诊断为ALI治疗原发病治疗非药物治疗（呼吸支持治疗）药物治疗原发病的治疗推荐意见1：积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展的必要措施(推荐级别：E级)氧疗吸氧治疗的目的:改善低氧血症，

8、PaO260~80mmHg氧疗方式:鼻导管文丘里面罩带贮氧袋的氧气面罩推荐意见2：氧疗是纠正ALI/ARDS病人低氧血症的基本手段(推荐级别：E级)无创通气推荐意见3：预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS病人可考虑应用NPPV(推荐级别：C级)推荐意见4：合并免疫功能低下的ALI/ARDS病人早期