东北大学 本科生休学审批表.doc

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1、东北大学本科生休学审批表姓名性别学号班号学院专业休学原因个人申请及东北大学医院诊断书等有关证明申请人:二○年月日学院意见经本人申请，学院审查，该生符合《东北大学全日制本科学生学籍管理细则》四、休学与复学的有关规定，学院同意该生休学。休学时间从二○○年月日算起至二○一年月日结束，现报上审批。该生复学时拟编入班学习。填表人：学院（盖章）学院教学院长签字：二○年月日教务处审批意见经本人申请，教务处审核，依据《东北大学全日制本科学生学籍管理细则》四、休学与复学的有关规定，同意该生休学。休学时间从二○○年月日算起至二○一年月日结束。东北大学教务处（盖

2、章）主管处长签字：二○年月日离校地址电话说明：1、此表一式四份，教务处、学院教学办、学生办、学生本人各存一份；2、休学期间学生本人对个人行为负全责，不享受在校生待遇；3、休学截止日期一般为假期末，学生应于开学初报到日期持有关证明到学院教学办办理复学手续。离校地址、电话必须填写。