超声引导下的胸椎旁阻滞课件.ppt

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1、超声引导下的胸椎旁神经阻滞在胸外科患者加速康复中的应用广东医科大学附属医院麻醉科莫桂熙目录123概述超声引导TPVB主要技术TPVB临床应用3我们的探索椎旁阻滞历史解剖基础胸椎旁间隙楔形左>右内硬膜外外肋间隙前椎体前间隙后壁肋横突上韧带前外侧壁壁层胸膜和胸内筋膜内侧壁椎体和椎间盘的侧表面解剖基础开放纵T1~T12仅在T12被腰大肌隔断内容物肋间N脊神经后支肋间血管交通支交感神经阻滞机制和药物分布TPVS肋间隙硬膜外间隙椎前扩散单次注⼊15-25ml，节段很难预料，1-10头侧0-4节段，尾侧0-

2、7节段双侧阻滞10%阻滞机制和药物分布阻滞技术•盲探法(经典入路、肋间入路)•神经刺激器引导法•胸腔镜直视法•超声引导/辅助法阻滞技术盲探法（阻力消失法）横突注药、置管困难胸膜穿刺失败率6.8~10%阻滞技术神经刺激器引导法穿刺方法与经典入路相同•穿刺针不同•刺激仪引出目标阻滞区域的肌肉运动阻滞技术术中直视穿刺法•优点;成功率高•缺点：不能覆盖整个手术时程仅适用于胸腔镜手术阻滞技术超声引导法•确定目标区域•了解目标区域旁组织结构•实时引导，避开周围血管•确认局麻药在目标区域的扩散目录123概述超

3、声引导TPVB主要技术TPVB临床应用3我们的探索阻滞技术超声引导法主要标记：横突肋骨胸膜阻滞技术横突TP壁层胸膜PP肋间外肌肋间内膜椎旁间隙TPVS横断面扫描超声引导阻滞技术经肋间法，平面内横突法,平面内横突法，平面外4.前关节突法平面内5.前关节突法平面外超声引导阻滞技术超声引导阻滞技术横突TP壁层胸膜PP上肋横韧带SCTL椎旁间隙TPVS矢状面扫描超声引导阻滞技术超声引导阻滞技术6.肋骨法、平面内7.横突法（倾斜切面）、平面内超声引导阻滞技术8.横突法，平面内9.横突法，平面外推荐新手经验

4、丰富者√√目录123概述超声引导TPVB主要技术TPVB临床应用3我们的探索临床应用适应症方法单次阻滞多点法一点法临床应用连续置管临床应用阻力置管深度置管无阻力应怀疑导管误入胸膜间隙临床应用局麻药用法及用量尚无单点和多点注射的最佳剂量多点每节段3～5ml单点10～20ml0.125%～0.2%罗哌卡因，速度5ml/h,0.1ml/kg/h单次技术导管技术临床应用30天死亡率临床应用心血管并发症临床应用肺部并发症临床应用2-6小时疼痛评分临床应用24小时疼痛评分临床应用低血压临床应用恶心呕吐临床应

5、用皮肤瘙痒临床应用目录123概述超声引导TPVB主要技术TPVB临床应用3我们的探索探索探索ERAS：一系列围手术期优化措施的综合应用加速康复外科理念延伸到胸外科即产生了加速康复胸外科，其内涵和措施包括以下3大个方面：术前措施---术中措施---术后管理术前术前宣教与培训术前肺功能准备术前营养支持预防深静脉血栓预防性抗生素手术方式优化麻醉、镇痛方法引流管放置体温控制体液控制术中术后疼痛管理早期活动肺功能康复营养支持防治恶心呕吐临床应用分层优化的围术期镇痛方案优化麻醉方案、镇痛方案分组措施手术痛低

6、危组诱导时，凯纷50mg，术中舒芬太尼50-70微克，右美托咪定1微克/kg，术毕1%罗哌卡因局部封闭切口，行2-8肋间神经阻滞，加用静脉镇痛泵（舒芬太尼100微克+凯纷150mg，2.5ml/h），选用二联用药预防恶心呕吐，拔管1小时后进行镇静镇痛评分，如镇痛评分2-4分，进行单次追加，若大于4分即时启动补救措施（凯纷25-50mgiv）手术痛中危组术侧行单次椎旁阻滞（0.5%罗哌卡因25ml），诱导时，凯纷50mg，术中舒芬太尼50-100微克，右美托咪定1-2微克/kg，术毕1%罗哌卡因局

7、部封闭切口，加用静脉镇痛泵（舒芬太尼100微克+凯纷150mg，2.5-3ml/h），选用二联用药预防恶心呕吐，拔管1小时后进行镇静镇痛评分，如镇痛评分2-4分，进行单次追加，若大于4分即时启动补救措施（凯纷25-50mgiv）手术痛高危组术侧连续椎旁阻滞或硬膜外阻滞，诱导时，凯纷50mg，术中舒芬太尼30-60微克，瑞芬太尼0.5-1μg/kg.h，右美托咪定1-2微克/kg，硬膜外选用0.3%罗哌卡因维持，术毕1%罗哌卡因局部封闭切口，硬膜外加用单次镇痛配方（吗啡2mg+0.3%罗哌卡因5m

8、l）。术后镇痛可选择硬膜外或静脉镇痛，硬膜外镇痛配方（吗啡3mg+0.2%罗哌卡因100ml，2ml/h），静脉镇痛泵配方（舒芬太尼100微克+凯纷150mg，2.5-3ml/h），选用二联用药预防恶心呕吐，拔管1小时后进行镇静镇痛评分，如镇痛评分2-4分，进行单次追加，若大于4分即时启动补救措施（凯纷25-50mgiv）以上镇痛方案均实施术后6h，12h，24h，36h，48h的随访，期间如需紧急的补救或过度措施由病房镇痛管理组及时实施。对于高危组，必要时可延长镇痛泵的使用时间。探索指标分组T