脑血管造影手术知情同意书.doc

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1、汕头大学医学院第一附属医院神经外科选择性脑血管造影手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号：术前拟诊：患者因病情需要，拟行脑血管造影手术。根据国内外经验和报道，少数患者造影过程中可能出现以下情况，应告知患者或委托人知情同意。1、一般采用局麻，但不合作患者（小儿、神志不清等）需要全麻。全麻意外可导致患者死亡、植物人。2、造影过程中及造影结束后，患者本身疾病如动脉瘤、动静脉畸形等发生出血，可导致病人突然死亡、昏迷、长期不醒（植物人），瘫痪等。3、术中和术后的血管痉挛或栓塞，均可引起缺血性脑梗

2、塞，出现偏盲、失明、精神失常、瘫痪、失语、长期不醒（植物人），甚至死亡。脊髓造影时可能出现肢体瘫痪、感觉障碍、大小便功能障碍、性功能障碍等。4、局部出血：穿刺局部出血、血肿形成或伴假性动脉瘤可能，严重可引起肢体缺血坏死或死亡。有时需手术处理。5、导管、导丝断裂及所致并发症（如导管、导丝长期留置体内等）。有时需手术取出。6、药物（造影剂）过敏：恶心、呕吐、寻麻疹、喉头水肿、支气管痉挛、癫痫、休克、甚至死亡。目前使用非离子型造影剂副作用相对较少。7、肝素化并发症：有时需肝素化，引起迟发性颅内出血、后腹膜或

3、其他部位出血、失血性休克。8、感染并发症，如颅内感染、败血症等。9、心、肺、肝、肾功能障碍及其它意外。10、上述并发症经治疗和抢救无效者可导致残废及死亡。11、严重血管迂曲、严重血管痉挛等因素导致穿刺、造影失败，或一次造影不能明确诊断时，需隔期重复造影、或改行其它检查。12、急性脑出血（蛛网膜下腔出血）需行急诊造影，但患者处于急性期，病情不稳定，风险较大，随时有突发意外、死亡的可能。本着救死扶伤的宗旨，我们将尽力做好医疗和护理工作，但由于病情各异、复杂、多变，且有不少医学难题目前不能解决。据此，我们将

4、上述情况及手术危险性及可能的并发症、后遗症向病人及家属如实说明，以取得理解和合作。医师签名：___________________________年______月______日我（们）已详细阅读上述各项，认真听取了医师讲解造影目的、性质、预后情况、风险以及不作造影的后果，自愿接受手术，并签字为证。我们将遵守院方规定，密切配合治疗，绝不无理干扰正常医疗秩序。对于部分造影材料自费承担也表示同意。患者签字：____________________受托人签字：____________________受托人与患

5、者关系：__________________签字日期：_______年______月______日